社区高血压病例管理.ppt

社区慢性病病例管理的出发点社区慢性病病例管理的出发点1 1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。侧重，职责不同。2 2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。3 3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。督促其改变不良的生活行为。4 4、对社区现患病人，强调防治结合、对社区现患病人，强调防治结合, ,提高疾病管理效力，降提高疾病管理效力，降低管理成本。低管理成本。5 5、强调科学性、有效性和可行性并重。、强调科学性、有效性和可行性并重。 家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节： 一、是确认并适当处理现患问题； 二、是对慢性问题进行规范化管理； 三、是根据时机提供适宜的预防性照顾； 四、是改善病人的就医遵医行为。 血压及高血压血压及高血压 血压的形成血压的形成 血容量血容量 血管张力血管张力 心输出量心输出量 高血压的形成高血压的形成 血容量过多血容量过多 血管张力增加血管张力增加 心输出量上升心输出量上升高血压处理原则高血压处理原则疗效不良反应并发症高血压的危险高血压的危险 心血管损害心血管损害 脑血管损害脑血管损害 肾脏损害肾脏损害 其他其他社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理随访流程图社区高血压病例管理随访流程图高血压病例的筛查与管理高血压病例的筛查与管理 普通人群的筛查普通人群的筛查年龄大于年龄大于35岁的居民岁的居民有条件的任何成人有条件的任何成人 确诊高血压病例的管理确诊高血压病例的管理按规定随访按规定随访危险情况评估危险情况评估意识状况意识状况提示危险的主诉提示危险的主诉剧烈头痛剧烈头痛视物模糊视物模糊剧烈呕吐剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍肢体麻木及活动障碍提示危险的体征提示危险的体征强迫体位强迫体位心肺体征心肺体征肢体水肿肢体水肿血压评估血压评估 收缩压收缩压180mmHg 舒张压舒张压110mmHg紧急情况，观察紧急情况，观察选择选择转诊转诊 收缩压收缩压180mmHg 且且 舒张压舒张压110mmHg继续以下步骤。继续以下步骤。基本信息收集基本信息收集对对初诊居民初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊要询问是否曾在其它医院确诊过高血压过高血压询问居民基本信息询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止难、心悸胸闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集既往疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖 尿 病 肾糖 尿 病 肾病病夹 层 动 脉夹 层 动 脉瘤瘤视 网 膜 出视 网 膜 出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症 状 性 动症 状 性 动脉疾病脉疾病视乳头水视乳头水肿肿 蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血冠 状 动 脉冠 状 动 脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎 白内障白内障 短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（TIATIA）充 血 性 心充 血 性 心力衰竭力衰竭 对居民进行全面的检查对居民进行全面的检查询问患者生活习惯询问患者生活习惯辅助检查辅助检查1.体重、身高、体重、身高、BMI2.血压、视力、眼底血压、视力、眼底3.血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原4.心电图、超声心电图、超声X线检查等线检查等进行一般体格检查进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。行一次全面检查。 对于肥胖（对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分类分类 依据：依据： 参考参考“中国高血压诊断治疗指南中国高血压诊断治疗指南” 根据社区卫生服务机构的特点根据社区卫生服务机构的特点 依据血压控制情况依据血压控制情况 类别类别 血压控制满意血压控制满意 血压控制差血压控制差血压控制满意血压控制满意 收缩压收缩压140mmHg 且且 舒张压舒张压90mmHg 既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物不良反应和并发症出现血压正常，无药物不良反应和并发症出现血压正常，有药物不良反应血压正常，有药物不良反应血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意血压控制不满意180mmHg收缩压收缩压140mmHg 和（或）和（或） 110 mmHg舒张压舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物不良反应和并发症出现血压不满意，无药物不良反应和并发症出现血压不满意，有药物不良反应血压不满意，有药物不良反应血压不满意，出现并新发症或原并发症加重血压不满意，出现并新发症或原并发症加重处理总则处理总则未患高血压居民未患高血压居民定期测量血压定期测量血压可疑高血压居民可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理纳入本手册进行分类管理处理（处理（1）此次血压控制满意此次血压控制满意从未被确诊为高血压从未被确诊为高血压 年龄年龄50岁，岁， 每年至少要监测一次血压每年至少要监测一次血压 年龄年龄50岁，每半年至少监测一次血压岁，每半年至少监测一次血压既往被确诊为高血压，既往被确诊为高血压， 则继续原方案治疗，则继续原方案治疗，满满1月时随访；月时随访； 调整用药，调整用药，2周时随访周时随访1次次 向上级医院转诊，并在向上级医院转诊，并在2周内随访周内随访处理（处理（2）此次血压控制差此次血压控制差 既往未确诊为高血压既往未确诊为高血压 分析原因分析原因 观察三天复查观察三天复查 确定转诊与否确定转诊与否 既往被确诊为高血压既往被确诊为高血压 分析用药情况分析用药情况 观察药物不良反应观察药物不良反应 观察并发症观察并发症处理（处理（3）其他其他合并症处理合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告诉与教育告知告知参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间。下次随访的时间。管理您的医生是我。管理您的医生是我。有针对性的健康教育有针对性的健康教育提出改进意见提出改进意见共同制定生活方式改进目标共同制定生活方式改进目标处理（处理（4）警示警示告诉患者如有下列异常须立即复诊告诉患者如有下列异常须立即复诊 头晕头痛头晕头痛 恶心呕吐恶心呕吐 心悸胸闷心悸胸闷 心前区疼痛心前区疼痛 视物模糊、眼痛视物模糊、眼痛 四肢发麻、水肿、间歇性跛行四肢发麻、水肿、间歇性跛行建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表 个人一般情况表个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）此步骤） 年检表年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。较全面体检。每年进行一次每年进行一次 随访表随访表每次随访时均应填写每次随访时均应填写社区高血压病例管理社区高血压病例管理高血压的药物治疗高血压的药物治疗原则（原则（1） 怀疑和确定高血压怀疑和确定高血压 首先要提供非药物治疗建议首先要提供非药物治疗建议 强调戒烟强调戒烟 减轻体重减轻体重 限制钠盐限制钠盐 控制饮酒控制饮酒 改善睡眠改善睡眠 同时辅以相应药物治疗同时辅以相应药物治疗原则（原则（2） 遵循上级医院医嘱的原则遵循上级医院医嘱的原则 “规范规范”建议优先的原则建议优先的原则 及时转诊的原则及时转诊的原则 遵循遵循“理论理论”依据的原则依据的原则 争取患者配合的原则争取患者配合的原则 引起高血压病的危险因素引起高血压病的危险因素 自身病变的程度及个体化治疗的意义自身病变的程度及个体化治疗的意义 所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应 坚持服药的意义坚持服药的意义抗高血压机理及不良反应抗高血压机理及不良反应心脏射血心脏射血容量容量血管狭窄血管狭窄受体阻滞剂利尿剂钙拮抗剂、ACEI心动过缓离子紊乱低血压心脏阻滞咳嗽收缩压收缩压140-159 mmHg或舒张压或舒张压90-99 mmHg无并发症的中青年高血压患者无并发症的中青年高血压患者首选药物：利尿剂首选药物：利尿剂双氢克尿塞（氢氯噻嗪）双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.550毫克毫克/日日 分分12次服次服寿比山（吲哒帕胺）寿比山（吲哒帕胺）2.55毫克毫克 每日一次（晨起服）每日一次（晨起服）次选药物：次选药物：受体阻滞剂受体阻滞剂倍他乐克倍他乐克 25100毫克毫克/日日 一次或分两次口服一次或分两次口服 比索洛尔比索洛尔2.55毫克毫克 每日一次每日一次再次：复合制剂再次：复合制剂降压片降压片 12片片 每日每日13次次 降压零号降压零号 510毫克毫克 每日每日1次次 收缩压收缩压140-159 mmHg或舒张压或舒张压90-99 mmHg无并发症的老年高血压患者无并发症的老年高血压患者 首选药物：利尿剂首选药物：利尿剂 次选药物：钙离子拮抗剂次选药物：钙离子拮抗剂 心痛定心痛定 尼群地平尼群地平 再次：再次：ACEI类类 卡托普利卡托普利收缩压收缩压160179 mmHg或舒张压或舒张压100109 mmHg 联合用药联合用药 利尿剂：双氢克尿塞利尿剂：双氢克尿塞 受体阻滞剂：倍他乐克受体阻滞剂：倍他乐克 或或 氨酰心安氨酰心安 （二者（二者选其一）选其一） 钙拮抗剂：心痛定钙拮抗剂：心痛定 ACEI：卡托普利：卡托普利 收缩压收缩压180 mmHg和和/或舒张压或舒张压110 mmHg 判断是否出现急性并发症判断是否出现急性并发症高血压脑病高血压脑病急性左心衰急性左心衰急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭脑血管意外脑血管意外急性心肌梗死急性心肌梗死 立即转诊至有急诊条件的上级医院立即转诊至有急诊条件的上级医院社区高血压病例管理规范社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗高血压特殊人群的治疗一、老年高血压一、老年高血压平缓降压，提倡给予长效制剂，平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压根据耐受情况降压可耐受的患者应降至可耐受的患者应降至140/90mmHg以下以下舒张压不宜低于舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/85mmHg长效制剂的用法长效制剂的用法 第一天第一天5mg-2.5mg 第二天第二天2.5+5=7.5mg-3.75mg 第三天第三天3.75+5=8.75mg-4.375 第第n天天5+5=10mg-5mg二、高血压合并糖尿病二、高血压合并糖尿病早期、严格控制血压