《成人危重症临床护理技术规范 第1-6部分（征.docx

ICS11.040.20CCSC45DB32江苏省地方标准DB32/TXXXXXXXX成人危重症临床护理技术规范第1部分：目标温度管理Technica1.specificationsforc1.inica1.nursingofadu1.tcritica1.iIInessPart1:Targettemperaturemanagementtechnique（送审稿）（本草案完成时间：2023年11月20日XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施江苏省市场监督管理局发布前*11引言III1范用12规范性引用文件13术语和定义I4基本要求25技术要点26并发症预防与处理3附录A（资料性）目标积度管理1附录B（资料性）宾故评估表（bed$ideshiverassessmentsca1.e.BSAS）3参考文献4,I-A-刖百本文件按照GB/T1.12020匕标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起点规则3的规定起草.本文件是DB32TXXXX-XXXX4成人危Ift症床护理技术规范为的第I部分.DB32TXXXX-XXXX已经发布了以下部分：一一笫1部分：目标温度管理：一一笫2部分：无创腹内压监测；一一第3部分：有创动脉血压监测；一一第4部分：漂浮导管置管无合与监测：一一第5部分：有创机械通气患者气道湿化：-第6部分：患拧身体约束.请注意本文件的某线内容UJ能涉及专利。本文件的发行机构不承抠识别专利的黄仔。本文件由江苏省卫生健微标准化技术委员会提出并归口.木文件起点单位：江苏省医疗管理服务指导中心、南京市第医院、江苏省人民医院、东两大学附属中大医院、南京鼓楼医院、彼江市第一人民医院、江苏大学附屈医院、疗北人民医院、徐州市中心医院、曲通大学附M医院、淮安市第二人民医院、苏州大学附处第一医院、连云港市第一人民医院、泰州市人民医院、泰兴市人民医院、江苏省中医院.南京医科大学附属第二医院、南京巾第二医院.本文件主要起草人：冯萍、陆秋、陈玉红、王宁、唐燕、吕红、顾则如、嵇史斐、朱艳萍、赵肖、河波、童孜萍、式思宇、高燕、吴彬、朱庆捷、吴樱、许惠芬、赵志坤、王玉宇、陆嫌.韩银风、李贤弹、朱琳、卢道珍、王婷、宋艳、刁庆庆、储小华、张浩、余琦、张艳、邢星敏、张淑芬。引言建立基于循证及临床需求的成人危重症临床护理技术规范能峡指导护士工作,保证成人危重症患者相关指标监测的准确性、发现异常的及时性,以及护理的有效性，实现成人危重疥愿者相关指标篇测和护理的同质化，由以下六个部分构成。一一第1部分：目标温度管理，目的在于规定范本要求、技术要点、并发症预防与处理等内容，保证目标温度管埋的有效性和安全性.一一第2部分：无创腹内压监测，目的在于规定监测时机、监测班次、监测方法、监测要点及并发症的识别与处理等内容,保证无创I应内乐监测的准确性.一一第3部分：有创动脉血压而测，目的在于规定基本要求、技术规范以及监测中能见问题与处理等内容，保证动脉导管倒置的有效性与有创动脉血压监测的准确性。一一第4部分；漂浮导管置管配合与监测.目的在于规定置,管护理的基本要求、配合、维护、数据赛测等内容，保证导管留置的有效性与数据监测的可靠性.第5部分：有创机械通气患者气道湿化.目的在于规定基本要求、评估、湿化方式、湿化要点等内容保证气道湿化效果及气道管理质量.一一第6部分：患者身体约束。目的在于规定基本要求、约束评估、约束预防、约束替代、约束实施等内容,保证患者安全，保障患者的尊严和权益。成人危重症临床护理技术规范第1部分：目标温度管理1葩国本文件规定了成人危班症患者目标温度管理的基本要求、技术要点、并发症预防与处理。本文件适用于各级各类医疗机构为成人危重解患者开展目标温度管理的注册护士，其他医务人员可参照执行.2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款.其中,注日期的引用文件.仅该日期时应的版本适用于本文件：不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB,T7706.1医用电气设得第一部分：安全通用要求wsrr313医务人员手卫生规范WSrr433静脉治疗护埋技术操作规范WS1367医疗机岗消毒技术规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件.3 1目标温度管理targetedtemperaturemanagement；M应用物埋和化学（药物）方法把核心体温快速降到目标温底.维持目标温度一定时间后援慢恢史至正常生理体温，并且避免体温反跳的过程。4 2新型体表降温技术nove1.IwdysurfaceCoo1.ingtechnique用包裹式冰战、冰垫包裹患者身体,根据温度自动反馈隔控系统.通过俄环市水或冷空气而达到降温目的的一种技术，传统体表降温技术traditiona1.bexiysurfacec1.ingtechnique一种包括冰袋、酒精擦浴、杵通冰援等降温方法的技术统称.A血管内热交换技术intravascu1.arhea1.exchangetechnique采用有创方法招淑度控制导管插入人体上腔或下腔肺脉,经过导管的球辕与腔号脉内的血液进行热交换.达到温度调控的种技术（将闭合的冷盐水循环管路置入淤脉系统内进行降温）.核心体温corebx1.ytemperature人体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，可以通过大脑、血液、膀肮、食管等部位测得，羟肺动脉导管测定的血血是核心体讯的金标准r.4基本要求A1应正确评估目标温度管理的适应证和禁忌证。A，板持续赛测患者核心体温.并尽早尽快启动目标温度管理。5 ?应快速降温，缓慢复沿.A4应按照诱导期、斑:持期、红温期、正常体温控制期进行护理相监测.4F目标海度管理过程中使用的电气设需，应遵循GB/T7706.1规范。5技术要点41诱导期5.1.1 对干心脏.骤停的患拧.宜在自主循环恢复后Sh内启动TIM.5.1.2 时于急性帧脑损伤、洪血性脑卒中、出血性脑卒中的患者宜在6h72h内后动TIM.5.1.3 5.1.3应根据不同疾病选择不同的降温方式、目标温应及降温速度（爹见附录A.1）,使用血管内热交换技术时，应遵循WS/T433和rs367规他.5.1.4 应遵医总使用解热剂、镇痛剂、银加剂等药物预防、治疗寒战.55维持期5.2.1应根据疾病类型选择目标册厘及维持时间（参见附录A.2）。5.2.2宜维持核心体温稳定.波动他用控制在0.2C-0.5X?.弓2复温期5.3.1可在患者清解、就情他定后遵医崛开始更湿5. 3.2应根据患者的降温方式选择复混方式.5.3. 3宜根据疾病类型选择目标温度及狂溺速度（参见附录A.3）.5.3.4Vi1.Hf,W进医ft!调整钠痛、钠静约物，维持Richmond躁动钺静评分（RiChmO1.HIAgiIaIiOnandSedationSca1.crRASS）-2分0分。5.3.5夏温后,应控制核心体温在37.5-C以下,至少扑续72h,同时观察有无反跳性高热.S4正常体温控制期54.1应维持核心温度为36.0IC37.5C,持续3d5d.5£目标温度管理中病情监测5.5.1直首选血温进行核心温度监测，如无监测条件宜依次选用食管温度、膀胱温度（尿吊少于0.5m1./ka.h时，不宜选择）成削与温度。5.5.2桢遵医疆30min-60min监测生理学指标（心率、心律、曲压、脓搪、曲翻泡和度、颅内压隐孔等），1h监测尿尿：2h4h监测实验室指标（血常规、血气分析、肝肾功能、电解质、心肌解、脂肪的、淀粉油、凝曲功能等），I可时关注辅助检杳指标（心电图、脚片、四肢血管超声等。55.3目标温度管理过程中应观察和识别并发疾并立即处理。6并发症侦防与处理A1寒战6.1. 1直使用床旁塞战评估ht衣（见附录B）作为塞战评定的工具.6.1.2 采用血管内热交换技术的患者，直使用皮肤保暖控制塞战。6.1.3 我用体衣降温技术的患若或皮肤保暖控制寒战不理想的患者，可遵医喉使用药物治疗控制实战。A3血流动力学紊乱与心律失常6.2.1血流动力学不枪定时，应遵欢则加强血流动力学监测和调整TTM目标温度，6.2.2血流动力学不稳定F1.治疗无效时，应避医者中断TTM6.2.3应连慎使用延长QT间期的药物.6.2.4TTM期间出现恶性或产期影响患者血流动力学的心律失常时,应遵医勤使用抗心律失常药.A1胃肠功能降得6.3.1实辄M前应置入鼻目管或鼻肠管,遵医哪予丹扬动力茹宜48h内实施肠内营养.6.3.2可给予海养型喂养，邪根据忠者胃肠功能状况附整肠内营笄策略.6.3.3诱导期和雉持期应保持住演掇入达到正常体温下目标伯的75%tA4电解质紊乱和血糖异雉6.4.1选导期和维持期应监刈并控制血钾水平在3.5mmo1.1.-5.3mmob'1.,复温期应观察有无反观性商钾血正。6.4.2应警惕低钠血症、低镁血疝和低瞬血症，6.4.3诱导期和维挣期应监刈血瘫并强化胰岛素治疗,维持血糖在6.0mmo1./1.-KhOmmo1.1.,更谓期应避免低血糖.AA；«血功能降碍6.5.1应遵医限定期监测凝血功能或血栓弹力图.6.5.2宜予弹力袜、双下肢气压治疗、H期床边康究或道医琳使用药物鼓防血栓形成.AA感染6.6.1应遵循WS"313.WSh433规范，落实护理搭脩修防居染.6.6.2应观察患者的临床衣现,监测感染相关指标.6.6.3应遵医疆使用抗生素。W录A(资料性)各期目标温度管理方法A.1诱导期混僮管理详见表AJ.表A.1诱导期温度管理疾病分灵降阻方式口除iU度达标时间推荐可选心附”,苏术后深百途.有脑水肿证据或脑电图苣性被形血管内热交软技术或新型体衣降淞技术传统体衣降A技术32.0,C-34.0C2h7h内达到H标温咬无并发症,无脑电图不良液形.无料水肿证据且无流昏迷32OC36.0C种经系统疾病GCSw8分的，RN陨的!物32.0-C-35.0X?自发性脑出血殍速35.0X：-37.0r右脑外伤在治疗后仍存在或周性像高压32.0r-35.0X?用同性或超到A1.性旗桶持械状态32.0-35.04C细的性肺膜炎和领内高压昏迷34.0C36.GtC伴中枢性发热的急性跳m性卒中、料出山和排河展下腔由0136.5-37.5X:热射射核心体湖<3?.Oa仍件遂以管内热交换技术体发降湖技术或St生理2；水RrF内输注、门的湍洗32.OCKOC40min内迅垃降至37.0V以下，2h内降至3&5V以下核心体温V370t,意以好转正常生理体RA2维持期温度管理详见表A.2.表A.2维持期温度管理账柄类曳雄排时间心肺史苏木后自主循环恢乂出希>24h昏迷也舍HI防发热(>37.7"C)272h神势系统疾病昏迷也打H1.防发热(>37.7P)24h-72h念性缺值性前卒中24h-72h大面松口梗死8d-10d嘛出血>48h奥型弱潴外伤>5d里像粉损伤It-Mj内FK>30mmHg3dYd热射病难治性足痴特续状态24hV2hA.3亚海期湿度管理详见表A.3。表A.3复温期温度管理疾病类