阴道分泌物临床检验与结果报告规范化指南.docx

阴道分泌物临床检验与结果报告规范化指南摘要阴道分泌物检验是诊断女性阴道炎症的基本检验项目。但目前我国临床实验室阴道分泌物检验的水平参差不齐，检验操作和结果报告尚未规范化。为推进阴道分泌物临床检验及结果报告的规范化和标准化，国内临床检验专家和妇产科专家整合国际国内最新研究进展、行业标准和操作规程，共同制定阴道分泌物临床检验与结果报告规范化指南。指南主要包括三方面内容：（1）标本采集与运送、理学检查、形态学检查、化学检查；（2）检验结果推荐报告方式；（3）质量控制。适用于临床实验室阴道分泌物的人工检验，旨在规范其检验操作流程、结果报告及质量要求，为各级医疗机构开展阴道分泌物检验提供参考。阴道分泌物检验是通过检测女性生殖道是否存在内环境改变或感染来辅助诊断阴道炎症的基本项目。为推进阴道分泌物临床检验及结果报告的规范化和标准化，本指南由国内临床检验专家和妇产科专家整合了包括我国WS/T662-2020临床体液检验技术要求1、全国临床检验操作规程、美国疾病控制预防中心（CenterSforDiseaseContro1.andPrevention,CDO2021年性传播疾病治疗指南、欧洲国际性病控制联盟（Internationa1.Unionagainstsexua1.1.ytransmittedinfections,IUSTD/世界卫生组织（Wor1.dHea1.thOrganisation,WHO）发布的2018版阴道分泌物管理指南和近年最新研究进展共同完成。本指南适用于临床实验室阴道分泌物的人工检验，旨在规范其检验流程、结果报告及相关质量要求，为检验人员实验操作流程、检验结果审核及报告发放提供参考。本指南的推荐意见根据循证医学级别进行分类，共分为4个级别。其意见级别分类定义如下：1类推荐证据：级别最高，专家组一致推荐；2类推荐证据：级别稍低，专家组一致推荐；2B类推荐证据：级别低，部分专家推荐；3类推荐证据：专家分歧较大。一、标本的采集与运送（一）标本采集采样所用器具必须清洁干燥、无菌、无化学药品或润滑剂。根据检验项目要求，用广3根灭菌拭子于阴道侧壁上1/3处旋转采样，以能清晰看到分泌物附着在拭子上为准，推荐使用无菌试管保存送检。如分泌物量过少，也可在阴道后穹窿处取样。标本留取后宜用条形码标签进行唯一标识，可包括但不限于患者姓名、年龄、ID号、医嘱、标本类型、检验项目等信息。（二）标本运送及接收标本采集后，在室温下应尽快送检，途中注意生物安全防护，避免管体破裂。如需进行阴道毛滴虫检测，则要注意保温、保湿并立即送检，送检时间不超过1ho标本接收时需核对标本信息和采样时间，同时注意检查标本质量是否符合要求。（三）注意事项1 .标本采集：常规阴道分泌物检验应避免采集宫颈黏液，以免引起酸碱度（PH）的错误升高。需注意标本采集时，若患者处于月经期，或采集前2448h内有性交、盆浴、阴道灌洗、阴道内用药、使用阴道润滑剂等，均会影响检验结果8间。2 .不合格标本：不合格标本可包括但不限于无标识或标识错误、容器破裂、涂片未见上皮细胞、送检超过规定时间的标本。实验室应拒收不合格标本，及时向临床说明不合格原因，并做好相关记录如。推荐意见1.建议于阴道侧壁上1/3处旋转采集阴道分泌物，以能清晰看到分泌物附着在拭子上为准。如分泌物量过少，可在阴道后穹窿处采集。（1类推荐）推荐意见2：阴道分泌物检验应避免采集宫颈黏液，以免引起PH值改变。（1类推荐）推荐意见3：标本留取后应进行唯一标识并立即送检。如进行阴道毛滴虫检测，应注意保温、保湿。标本接收时应对标本质量进行检查。（1类推荐）二、理学检查1.分泌物性状：正常阴道分泌物为白色稀糊状、无腥臭气味，其性状和分泌量主要与雌激素水平、子宫或阴道黏膜等充血程度密切相关口口。由于生理周期和疾病病理改变，分泌物可伴随有特征性颜色、质地和量的变化，如豆腐渣或乳凝块样分泌物常提示外阴阴道假丝酵母菌病（vu1.vovagina1.candidiasis,VVO,而黄绿色泡沫状、伴恶臭的脓性分泌物则高度怀疑阴道毛滴虫病（trichomonasvaginitis,TV）。阴道分泌物的性状易受取样和运送的影响，难以在实验室判断，建议以临床医生进行妇科检查为宜。2.pH值：正常阴道环境为弱酸性，pH值保持在3.84.5,是反映阴道微生态平衡的重要指标。PH值升高提示可能存在感染，如细菌性阴道病（bacteria1.vaginosis,BV）的pH值通常4.5PH值多由临床医生床旁利用干拭子擦拭阴道侧壁，在精密PH试纸上滚动进行检测。注意宫颈黏液、精液、血液或预湿拭子会影响阴道分泌物PH值的检测必o推荐意见4：分泌物常存在生理或病理性颜色、质地和量的变化，性状易受取样和运送的影响，建议以临床医生进行妇科检查为主。（1类推荐）推荐意见5：宫颈黏液、精液、血液或预湿拭子会影响阴道分泌物PH值。（1类推荐）三、形态学检查（一）分泌物涂片制备1 湿片制备：可按需向试管内滴加大约0.5m1.的0.9%氯化钠（NaC1.）溶液洗脱阴道拭子制成悬浊液，或直接滴加12滴0.9%NaC1.溶液至洁净载玻片上，再将拭子放在溶液中混合，制成厚薄适宜的涂片，以能透视纸上字迹为宜，盖上盖玻片待检。2 .干片制备：直接将阴道拭子均匀涂布在洁净的玻片上，制成厚薄适宜的涂片，待自然晾干后，利用酒精灯快速烘干固定，再进行革兰染色；或根据临床需求和病原微生物特点选择其他染色方法进行染色，待玻片干燥后镜检。（二）显微镜镜检1.湿片镜检：先在低倍镜（IOX1.O）下快速浏览全片，评估涂片质量。再用高倍镜（10X40）进行仔细辨认，建议随机选择至少10个高倍镜视野，镜下观察上皮细胞、杆菌、球菌、白细胞以进行清洁度分级，同时观察是否存在线索细胞、阴道毛滴虫、真菌等病原微生物口”2口o湿片有助于阴道毛滴虫的检出22o滴加2滴10%氢氧化钾溶液，可快速溶解细胞、阴道毛滴虫和黏液丝等有形成分，提高真菌检出率。湿片法未检出阴道毛滴虫和真菌，并不能排除病原微生物感染,因为与核酸扩增法（nuc1.eicacidamp1.ificationtest,NAAT）检测滴虫和培养法检测真菌相比，湿片镜检的灵敏度约为50%o（1） 清洁度判定标准：清洁度判定主要根据杆菌、球菌、白细胞和上皮细胞4项指标，以“IIV度”进行分级报告，见表1C1oI11度多为正常，III或IV度为异常。但清洁度判定存在一定的局限性如，临床不再单纯使用清洁度进行阴道炎症的诊断，而随着阴道微生态评价的临床应用，清洁度的应用价值逐渐下降。表1阴道分泌物清洁度判断标准清洁度杆菌球菌白细胞或脓细胞上皮细胞I度多无05个/HPF满视野U度中少>515个/HPF1/2视野In度少多>1530个/HPF少量IV度无大整>30个/HPF无注：HPF为高倍视野（2） AnISeI标准F：AnISe1.标准是BV诊断的临床标准。以下4项指标中，满足至少3项即可诊断BV：阴道分泌物性状为灰白色、均质、稀薄；阴道分泌物PH值4.5；胺试验阳性；湿片镜检中，线索细胞数量20%的阴道上皮细胞总量。Asme1.标准操作简单,对实验室条件要求不高，且成本较低，因此部分实验室条件有限的基层机构常依赖此标准进行BV的诊断。但与革兰染色镜检相比，其灵敏度和特异度较低，尤其是灵敏度仅为60%72%,易导致漏诊情况的发生。（3） DonderS评分标准：DOnderS评分是基于生理盐水湿片法，利用相差显微镜对乳杆菌、白细胞数量、含中毒颗粒的白细胞比例、背景菌群和基底旁上皮细胞(ParabaSaIepithe1.iocytes,PBO比例进行评价分级的评分标准，目前在国内外被推荐用于需氧性阴道炎(aerobicvaginitis,AV)的辅助诊断,其具体评分标准见表2。但该法使用相差显微镜直接湿片镜检，未进行染色，部分有形成分识别难度大，限制了使用范围。近年来，有国内专家提出了基于革兰染色涂片联合临床特征的改良AV诊断标准26-28o表2需氧性阴道炎的DOnder*s评分标准（10x40）评分菌分级a白细胞数含中毒颗粒的白细胞比例背景菌群基底旁上皮细胞比例01或I1.a10个/HPF无或散在个别不明显或溶胞性无或1%分1IIb>10个/HPF或41050%白细胞大肠杆菌类等肠杆1.%-10%分个/上皮细胞周围菌类的小杆菌2I11>10/上皮细胞周围>50%白细胞球菌样或呈链状>10%分注：a乳杆菌分级：I级，大量多形乳杆菌，无或很少其他菌；11a级，混合菌群，孚用菌为优势菌群；I1.b级，混合菌群，乳杆菌比例制氐，其他杂菌成为优势菌群；In级，乳杆由比例下降严重或缺失，其他杂菌过度增长；HPF为高倍视野2.干片镜检：（1）革兰染色：革兰染色是细菌和真菌检测最常用的方法。先在低倍镜下大致浏览全片，再转至油镜（IOX1.oO），仔细辨别细菌、真菌、阴道毛滴虫和线索细胞等。阴道分泌物中的真菌以假丝酵母菌为主，经革兰染色后的假丝酵母菌和细菌形态易鉴别，细胞成分更清晰，易于观察细胞、细菌和病原微生物，见表3e30311;亦可进行阴道微生态评价，评估阴道菌群变化，包括菌群密集度、菌群多样性、优势菌等。阴道分泌物革兰染色镜检是BV实验室诊断的参考方法，用于评估乳杆菌、阴道加德纳菌及其他类杆菌、弯曲杆菌的BV特征，通过NUgent评分可用于BV的实验室诊断M,31.33其具体评分标准见表4。（2）其他染色方法：除革兰染色以外，其他染色方法也在临床得到应用。如巴氏染色、瑞氏-吉姆萨染色有利于异常细胞的检出，但不能区分革兰阳性和革兰阴性细菌T6°荧光染色法灵敏度高，抗干扰能力强】，但成本较高，可根据临床需求酌情选用。表3阴道分泌物病原微生物和线索细胞的革兰染色形态丽瓦色后镜下形态（10X100）假丝酵卵圆形革兰阳性抱子或假菌丝，呈链状及分枝状，呈深蓝或蓝灰色母菌阴道毛呈梨形、椭圆形或圆形，偶见鞭毛；粉红色，胞核小，染色深，胞质泡沫滴虫感明显，可见深染颗粒线R大量短小的革兰阴性杆菌附于上皮细胞，胞质内有颗粒状红染物胞表4细菌性阴道病的NUgenti平分标准（IoX100）评分乳杆菌数量阴道加德纳菌及其他类杆菌革兰阴/阳性弯曲杆菌g4+001分3+1+1+或2+2分2+2+3+或4+3分1+3+-4分04+-注：评分标准基于1个油镜视野下细菌的平均数量；总得分=乳杆菌评级+阴道加德纳菌及其他类杆菌评级+弯曲杆菌评级；0:未见细菌；1+:<1个细菌；2+:14个细菌；3+:530个细菌；4+:>30个细菌；无该等级标准推荐意见6：湿片镜检应观察上皮细胞、杆菌、球菌、白细胞及线索细胞、阴道毛滴虫、真菌等有形成分。滴加氢氧化钾可提高真菌检出率。（1类推荐）推荐意见7：基于相差显微镜的Donders评分标准可用于AV的辅助诊断。（2A类推荐）推荐意见8：清洁度判定存在一定的局限性，不建议单独使用清洁度诊断阴道炎症。（1类推荐）推荐意见9：干片染色镜检有利于有形成分的鉴别，可根据临床需求酌情选用。基于革兰染色的NUgent评分可用于BV的实验室诊断。（1类推荐）四、化学检查1.胺试验：向新鲜涂片直接滴加10%氢氧化钾溶液可使游离氨