新冠医保清算报销表格.docx
附件IT（盟市）新冠确诊和疑似患者医疗费用财政补助资金结算情况总表（2022年7月1日一2023年1月7日）报出日期：单位：人、人次、万元填报单位分类结算患甘人数结算患者人次数医疗费用总额医保支付金额财政补助金额申请中央财政补助金额备注项目(1)(2)(3)(4)(5)=(3)-(4)(6)=(5)*60盟市合计小计其中：参保患者未参保患者其中：确诊患者小计其中:参保患者未参怏忠«景似患者小计其中：参保患者未参保患者1 .本表仅填列纳入中央财政结算范惘的新冠患者医疗费用相关数据。2 .本表不含“在非定点救治医疗机构发生的个人负担部分由地方财政视情况制定保障政策”的医疗费用.3 .境外回国人员输入病例中的未参保人员，以及无症状感染者、外籍患者不纳入中央财政补助资金结算苑围，不在此表填报.4 .患者身份信息错误、缺失或不完整以及参保状态未核实等存疑人员，不纳入中央财政补助资金结算范围，不在此表填报.5 .本表不含2023年1月7日前入院并在1月8日后出院的新冠患者医疗费用.6.2022年6月30日前发生但尚未消停，以及已清算但经核实确需调整的纳入中央财政结党范围的新冠患者医疗费用可在此表填报，此的已上报且尚在审核中的无需重曳报送。7 .结算人数：同一患者在此期间多次就医的，按1人统计。医保部门（公章）卫生健康部门（公里）疾控部门（公章）财政部门（公章）（盟市）新冠确诊和疑似患者医疗费用财政补助资金结算情况总表（2023年1月8日2023年3月31日）报出日期：单位：人、人次、万元填报单位分类结算患者人数结算患者人次数医疗费用总额医保支付金额财政补助金额申请中央财政补助金额备注项目(I)(2)(3)(4)(5)=(3)+(6)=(5)*60%盟市新冠患者小计其中：参保患者未参保患者注：1.患者为符合“乙类乙管”政策规定的新冠患者。2 .本表统计范围为2023年3月31日前入院，且出院时间为2023年1月8日至9月30日之间，符合规定的纳入中央财政结算范围的新冠患者医疗费用。3 .本表仅填列纳入中央财政结算范闱的新冠患者医疗费用相关数据。4 .境外回国人员输入病例中的未参保人员，以及无症状感染者、外籍患者不纳入中央财政补助资金结算范围，不在此表康报。5 .患者身份信息错误、缺失或不完整以及参保状态未核实等存疑人员，不纳入中央财政补助资金结算范闱，不在此表填报。6 .结算人数：同一患者在此期间多次就医的，按1人统计。医保部门（公章）卫生健康部门（公章）疾控部门（公章）财政部门（公章）（盟市）新冠确诊和疑似患者医疗费用财政补助资金结算情况总表（2022年2月8日一2023年1月7日）报出日期：单位：人、人次、万元填报单位分类结党患者人数结算患者人次数医疗费用总颤医保支付金额个人负担金额备注项目(1)(2)(4)(5)盟市合计小计其中：参保患者未参保患者其中：确诊患者小计其中：参保患者未龄保患者疑似患者小计其中:参保患者未参保患者I.本表统计入院时间为2022年12月8日2023年1月7日入院，且在2023年1月7日前出院的非定点医疗机构发生的新冠患者医疗费用。2 .境外回国人员输入病例中的未参保人员，以及无症状感染者、外籍患者，不在此表填报.3 .患者身份信息错误、缺失或不完整以及参保状态未核实等存疑人员,不在此表填报.4 .结算人数：同一患者在此期间多次就医的,按1人统计。5 .本表仅用于数据摸底.医保部门（公章）卫生健康部门（公章）疾控部门（公堂）财政部门（公堂）（盟市）新冠确诊和疑似患者医疗费用财政补助资金结算明细表（2022年7月1日一2023年1月7日）单位：元序号盟市疗构称收治医机名患者姓名身份证件号码险种（职工/居民/未参保）本统筹区参保/省外参保/省内异地参保/未参保确诊/疑似患者门诊/住院门诊就诊时间/入、出院时间（例：20230101/20230101-20230131）疗额IK=费用总保付额医支金级政助额各财补金备注(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)12合计注：1.境外回国人员输入病例中的未参保人员，以及无症状感染者、外籍患者不纳入中央财政补助资金结算范围，不在此表填报。2 .患者身份信息错误、缺失或不完整以及参保状态未核实等存疑人员，不纳入中央财政补助资金结算范围，不在此表填报。3 .医保支付金额包括基本医保、大病保险、医疗救助等由政府主导的医疔保障制度支付的医疗费用，异地就医患者的医保支付金额包含应由参保地基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障制度支付的费用。4 .跨省异地就医患者医疗费用统一由就医地报送。5 .医疗费用总额不含不属于中央财政补助范围的费用。6 .附件2.1“各级财政补助金额”合计行金额=附件1.1盟市“财政补助金额”合计行金额。附件2.1“医疗费用总额”合计行金额、“医保支付金额”合计行金额对应关系同理，附件2.1的分类统计数据与附件1.1的小计、其中项对应关系同理。7 .本表不含2023年1月7日前入院并在1月8日后出院的新冠患者医疗费用。医保部门（公章）填报单位名称：单位负责人签章：填表人签章：报出口期；年月曰卫生健康部门（公章）填报小位名称：单位负贡人签章：填表人签章：报t三年月日疾控部门（公章）填报收位名称：单位负责人签章：填表人签章：黜日期：财政部门（公章）填报”1位名称：单位负责人签章：填表人签章：报出H肌年月日（盟市）新冠确诊和疑似患者医疗费用财政补助资金结算明细表（2023年1月8日2023年3月31日）单位：TU序号盟市治疗构称收医机名患者姓名份件码身证号险种（职工/居民/未参保）本统筹区参保/省外参保/省内异地参保/未参保确疑患门诊/住院门诊就诊时间/入、出院时间（例：20230101/20230101-20230131）疗用额医费总医保支付金额保付例医支比级政助额各财补金备注(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)12合计注：1.境外回国人员输入病例中的未参保人员，以及无症状感染者、外籍患者不纳入中央财政补助资金结算范围，不在此表填报。2 .患者身份信息错误、缺失或不完整以及参保状态未核实等存疑人员，不纳入中央财政补助资金结算范围，不在此表婚报.3 .医保支付金额包括基本医保、大病保险、医疗救助等由政府主导的医疗保障制度支付的医疗费用，异地就医患者的医保支付金额包含应由参保地基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保隙制度支付的班用。4 .跨省异地就医患者医疗费用统一由就医地报送15 .医疗费用总额不含不属于中央财政补助范围的费用。6 .附件2.2“各级财政补助金额”合计行金额=附件1,2盟市“财政补助金额”合计行金额。附件2.2“医疗费用总额”合计行金额、“医保支付金额”合计行金额对应关系同理，附件2.2的分类统计数据与附件1.2的小计、其中项对应关系同理。7 .本表统计范围为2023年3月31H前入院，旦出院时间为2023年1月8日至9月30日之间，符合规定的纳入中央财政结算范围的新冠患者医疗费用。医保部门（公章）填报单位名称：单位负责人签章：填表人签章：报出日期：年月日卫生健康部门（公章）填报单位名称：单位负责人签章：填表人签章：报出日期：年月日疾控部门（公章）填报单位名称：单位负贡人签章：填表人签章：报出日期：年月日财政部门（公章）侦报单位名称：单位负责人签章：填表人签章：报出日期：年月日（盟市）新冠确诊和疑似患者医疗费用财政补助资金结算明细表（2022年12月8日一2023年1月7日）单位：TC序号盟市治疗构称收医机名者名患姓身份证件号码险种（职工/居民/未参保）本统筹区参保/省外参保/省内异地参保/未参保确疑患门诊/住院门诊就诊时间/入、出院时间（例：20230101/20230101-20230131）疗用额医费总保付额医支金保付例医支比人担额个负金备注(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)12合计注：1.境外回国人员输入病例中的未参保人员，以及无症状感染者、外籍患者，不在此表填报。2 .患者身份信息错误、缺失或不完整以及参保状态未核实等存疑人员，不在此表康报。3 .医保支付金额包括基本医保、大病保险、医疗救助等由政府主导的医疗保障制度支付的医疗钺用，异地就医患者的医保支付金额包含应由参保地基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障制度支付的费用。4 .跨省异地就医患者医疗费用统一由就医地报送。5 .医疗费用总额不含不属于中央财政补助范围的费用。6 .附件2.3“医疗费用总额”合计行金额、“医保支付金额”合计行金额分别等于附件1.3对应合计行金额.附件2.3的分类统计数据与附件1.3的小计、其中项对应关系同理。7 .本表统计入院时间为2022年12月8日及以后出院时间为2022年12月8日一2023年1月7日。8 .本表填写患者在非定点救治医疗机构发生的医疗费用。9,本表仅用于数据摸底。医保部门（公章）填报单位名称：单位负贡人签章：填表人签堂：报出日期：年月日卫生健康部门（公章）填报
