心房颤动诊断及鉴别诊断要点.docx

心房颤动诊断及鉴别诊断要点心房颤动(AF)是临床上最常见的心律失常之一。心悸、胸闷和运动耐量下降是常见的临床症状，也有一些心室率不快的慢性心房颤动患者无明显症状，而在体格检查或因其他原因做心电图时发现。体格检查可发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短细。心电图表现为P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则(图1)。图1心房颤动的心电图表现由于心房失去有效收缩，并伴有快速或缓慢心室率，导致心脏功能下降，心房内附壁血栓形成。血栓脱落可致卒中及体循环栓塞，可危及生命，并严重影响患者的生命质量。1、分类根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房颤动分为5类,见表Io表1心房颤动的分类类型首次诊断的心房颤动阵发性心房颤动持续性心房颤动长程持续性心房颤动永久性心房颤动定义首次诊断的心房颤动,不论心律失常持续时间或是否存在心房颤动相关症状及其严重程度心房颤动可自行终止,大多数在48h内终止。一些阵发性发作可能持续至7d持续7d或更长时间后通过药物或直流电复律终止的心房颤动当决定采用节律控制策略时,持续对年的连续性心房颤动医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律。对永久性心房颤动患者,不考虑节律控制治疗2、诊断根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确心房颤动的诊断。症状部分心房颤动患者可完全无症状，仅在体格检查和心电图检查时被发现。心房颤动本身的症状主要是心悸，程度轻重不一。一般阵发心房颤动患者的症状较重。少数患者有胸闷、头晕、黑心房颤动发作时，由于快速心室率和心输出量的下降，可不同程度影响患者活动能力，并可使原有疾病的症状加重，如心绞痛，心力衰竭等。欧洲心律学会将患者心房颤动发作时的症状进行了分级（表2）,这一分级可用于处理策略的选择。表2心房颤动症状分级分级程度症状I无心房颤动未产生任何症状11a轻心房颤动的症状不影响日常活动IIb中有明显不适,但不影响日常活动m重心房颤动的症状影响日常活动IV体征严重不能进行任何日常活动心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐。检查时可见脉短细，在使用电子血压计测量血压时，所显示的脉率可能低于实际心率。此点极易导致患者误解，认为发生了心动过缓。此时的心率应以听诊为准。家用电子血压计使用极为广泛，对于此种情况，医生应事先告知患者或家属。心电图心房颤动的确诊必须有心电图证据，其特点为：P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整（图1）。应进一步明确心房颤动的病因和诱因、症状程度、心房颤动的类型（阵发性、持续性、长程持续性或永久性）、心房颤动血栓栓塞的风险或高危因素、是否并存器质性心脏病和心功能状态。3、鉴别诊断心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心动过速或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等。心电图可明确诊hkr断O阵发性心房颤动伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似室性心动过速，应仔细辨认心房颤动波以及RR间距的明显不规则性急诊难以鉴别时，应按室性心动过速处理。如果心室率极快，尤其影响血液动力学时，应及早同步直流电击复律。4、转诊建议紧急转诊（1）出现意识障碍和神经系统定位体征，考虑并发卒中者。（2）出现血液动力学不稳定者。（3）预激合并心房颤动伴有快速心室率者。（4）合并心绞痛发作或急性心肌梗死者。（5）合并急性心力衰竭者。（6）有晕厥，长RR间歇5s,可能需接受起搏治疗者。（7）出现中度以上出血事件者。普通转诊（1）病情复杂需确定和调整抗凝治疗策略的患者，或华法林剂量调整过程中国际标准化比值（INR）易波动者。（2）有导管消融指征，且有手术意愿者。（3）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）需接受血运重建者，冠状动脉介入治疗术后需联合使用抗凝和抗血小板药物。（4）有晕厥和猝死家族史者。（5）原因不明脑梗死者。（6）导管消融后3个月发生心房颤动、心房扑动、房性心动过速者。（7）导管消融后出现多发栓塞表现和神经定位体征者。（8）使用抗心律失常药物出现不良反应（如胺碘酮治疗中出现甲状腺功能改变或肺纤维化等）者。（9）高龄、衰弱、低体重等高出血风险患者。