持续控制气管插管气囊压力和呼吸机相关肺炎关系.docx

1 .为什么要进行该项研究呢？尽管无创机械辅助通气和高流量经处吸氧疗法在急性呼吸衰竭治疗领域中的应用越来越多，但是仍然有大部分重症患者需要接受插管治疗。与插管治疗程序相关的并发症可被分为术中并发症和长期并发症两类.长期并发症由气囊压力不当引起，其中包括微量吸入和气管缺血性损伤,污染性口咽分潼物和省内容物的微量吸入是细菌进入卜呼吸道的主要途径。在接受插管治疗的重症患者局部或系统防御机制出现变异的情况下，下呼吸道细菌定殖便可能会发展成为呼吸机相关肺炎。此种感染问现在重症监护室中仍然较为常见，并且是造成较高致病率和死亡率的重要因素，尤其是在同病忠者人群之中。对于呼吸机相关肺炎的预防而言，预防微量吸入是关键所在。在预防微量吸入和呼吸机相关肺炎时，因为此种感染问题受多种因素影响，同时各种风险因素之间还会发生交互作用，所以应全面考虑到所有风险因素，本次便是讨论人们最近在持续控制气囊压力和呼吸机相关肺炎出现几率相互关系方面取得的研究成果。2 .大家知道在重症监护室中气管插管气囊压力是多少吗？医护人抗没有充分遵循推存规程以及用于控制气囊压力的压力计设备效率不高都可能是全症患者气囊压力无法获得有效控制的原因所在。根据国家和国际推荐规程要求，气囊压力应被保持在20至30闻米水柱高之间。下面有儿项研究及结果供大家思考，您的医院是不是也有过类似的情况或采取过哪些预防措施呢？在法国最近开展的一项多中心研究中，研究人员将目标设定为在两周时间内询定70处重症监护室中出现的医疗错误几率和类型。在这些医疗错误中，胰岛素用药错误最为常见（约占所有医疗错误的31%）,其次是气管插管气囊膨胀过度（13%）.在较大规模的欧洲亚症监护室护士和医生人群中开展了一项调研工作显示，其中81%的调直对彖宣称在其所在的重症监护室中会对气囊压力开展定期检查。在接受调查的人群中，来自法国的护士和医生做出上述回答的人数比例较小（72%）.有研究显示使用压力冲正确控制气囊压力的做法可以大幅降低与气囊膨胀过度相关的临床并发症的发生几率，例如：咳嗽、咽喉笳、嘶哑和化痰带血等。但目前还没有开展任何研究，评估使用压力计实施间歇性气囊压力控制的做法可以对重症监护室患者中与气囊膨胀不足或膨胀过度相关的并发在发生几率形成何种影响。在一项研究中，仅在18%接受研究的患者中,气囊压力始终保持正常水平（20至30厘米水柱高）。54%接受研究的患者遇到了气囊膨胀不足的问题，73%接受研究的患者遇到气囊膨张过度的问题，44%接受研究的患者先后遇到上述两种问题。33%接受研究的患者经历了超过30分钟的气囊膨胀不足或膨胀过度问题。在另外项预测观察性研究表明对于接受聚氯乙烯或聚亚安酯气囊型气管插管治疗的患者而言，使用压力计实施间歇性气囊压力控制并不会取得明显效果。3 .气管插管气囊膨胀不足与呼吸机相关肺炎之间有什么关系呢？目前仅项研究评估了气管插管气囊膨胀不足对呼吸机相关肺炎发生几率形成的影响，虽然研究结果表明与没有出现气管插管气囊膨胀不足问题的患者相比，出现过气管插管气囊膨胀不足问题的患者呼吸机相关肺炎患病风险几率明显较高，但是气管插管气囊的膨胀不足问题并不能兑是引致呼吸机相关肺炎的独立因素'此外，在出现和未出现呼吸机相关肺炎的患各之间，气囊压力并不存在明显差异.然而，在没有接受抗生素治疗的次级患者分组中,气管插管膨胀不足则是引致呼吸机相关肺炎出现的独立因素。本项研究的缺点包括：研究中采用了临床标准诊断呼吸机相关肺炎：以及其中仅考虑了在机械辅助通气治疗最初8天时间内诊断出的呼吸机相关肺炎。4 .持续控制气囊压力的设备有哪些呢？目前可用于持续控制气囊压力的设备可以被分为两个种类：气动类型和电子类型。研究人员发现与气动设备相比，在使用电子设备的情况卜.，气囊膨胀不足问题出现的更为频繁，并将其归因为气囊压力提升补偿过度。在项研究中显示，气动设备在接受聚亚安酯气囊型气管插管治疗的患者中可以有效地控制气囊压力。5 .持续控制气囊压力是否可以降低微量吸入和呼吸机相关肺炎的发生几率呢？据调查目前仅开展两项单中心随机时照研究，评估持续控制气囊压力的做法可以对胃内容物微量吸入和呼吸机相关肺炎的发生几率形成何种影响。Va1.enCia等人针对142位重症患者开展了首项研究工作，但是两个分组之间（组患者接受电子设备持续控制气囊压力；另组常规方法控制气囊压力）在经微生物学确认呼吸机相关肺炎的出现几率方面却没有出现明显差异：同样，在疑似呼吸机相关肺炎出现几率、早发性和晚发性呼吸机相关肺炎分布、致病细菌和重症监护室或院内死亡率方面，两组之间也没有出现明显差异。研究人员指出他们研究得出的负面结果原因可能在于所有忠者均采用了半卧姿态，并主张认为目内容物的微量吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。而在一项关于使用气动设备持续控制气囊压力的研究中却出现了阳性结果。在随机分组之后的48小时内（一组患者接受气动设备持续控制气囊压力：另一组常规方法控制气囊压力），与对照分组相比，干预分组气囊压力测盘数据出现在20至30厘米水柱窃范围之内的百分比例更高一些，这表明气动设备可以有效地控制气囊压力。共计在1205个气管吸入样本中检测了目蛋白陶。与对照分组相比，在干预分组中出现显著微贵吸入问题的患者人数百分比、气管吸入样本细菌浓度和呼吸机相关肺炎发生率明显更低些。此外，与对照分组相比，干预分组中患者在重症监护室中使用抗菌剂治疗的天数比例也明显更低。然而并没有发现两个分组在气管缺血性损伤方.面存在明显差异。本项研究还存在几个缺点，其中包括：研究采用单中心设计：没有采取自法研究方案：研究期间仅在随机分组之后的48小时内测量:了胃蛋白的含量：以及在入住重症监护室是有相当一部分患者己经患上了肺炎.这两项研究中出现的最大不同之处可能在于使用了不同的气囊压力控制设备。如上文所述，气动设备在控制气囊压力方面可能更加有效。此外，两项研究中也具仃其他的不同闪索.气管插管套囊压管理与呼吸机相关肺炎背景与问题气管内插管套囊压监测是临床预防呼吸机相关肺炎的措施之一，但是对于套囊用力的监测间隔时间及气囊压力不同的指南存在定差异。那么对于以VAP防控为目的来看，气管内插管套管的套囊压到底如何管理呢？气管内插管套囊压的设置气管内插管食囊充气后可以封闭导管和气管壁之间的空隙，以确保在机械通气期间准确地输送潮气量。套囊充气过度可导致气管壁出现组织缺血、溃疡和坏死，而充气不足则导致气体和口咽分泌物从气管内插管套囊周围泄漏，分别使患者容易出现通气不足、肺夏张不足和吸入性肺炎,11此，设定套囊压力时需要仔细权衡，以确保足够的通气同时避免漏气。所以，从理论上来讲，对于VAP防控的来说，在不伤苦喉部的基础上套囊乐越高越好，而从患者的舒适度及喉部保护来看，在不漏气、滑动的基础上套囊压越低越好。影响套囊压力的因素有很多,包括气管大小、气管内导管大小、通气压力和患者体位，国内通常对手套囊压的推荐是25-30CmH20（或不低丁25cmH2O）,而国外通常的推荐是20-30cmH20（或不低于20CmH20）,那么不同的套囊压管理方法对VAP的防控影响有多大呢？套囊压力的设置与VAP的关系在ncu危重患者持续气囊尿监测下机械通气压力值的研究这篇文章中，筛选重症监护病房（ICU）住院的非肺部疾病气管插管机械通气危重患者90例，随机分为3组，每组30例，持续测囊压法保证3组气囊压力分别维持在20、25、30CmH20。每小时记录1次患者平静时的呼吸机漏气量、血氧饱和度、有无气管导管移位：并于拔除气管导管时检查有无黏膜损伤和肺部感染，发现套囊压30cm1.I2O组气道黏膜损伤患者明显多了20CmH20组：而囊压2（kn1.I2O组与囊压25cmH2O组间、囊压25cmH2O组与囊压30cmH2O组间气道黏膜损伤情况差异无统计学意义。气囊压在20、25、30CmH20时，气囊漏气、气管导管移位、呼吸机相关性肺炎发生情况差异均无统计学意义（均Px）O5）,口患齐机械通气时间和住院时间差异也无统计学意义.食囊压监测频次与VAP的关系国内对于监测频次的研究有很多，但是许多研究只是关注多久监测才能确保气囊压能第一直处在2O-3OcmH2或25-30cmH2O的区间内,这里我们更关注压力与VAP发生两%之间的关系，故而我们主要探讨与VAP防控相关的研究.套囊压监测对于VAP的发生和患者的临床预后，不同研究结论差别却相当大。在不同间断控制气管导管套囊位力时间对呼吸机相关性肺炎发牛的影响3这篇研究中提到，每4h监测调整次套囊压与每6小时调整次套囊乐,VAP的发生时间、发生率、机械通气时间、患者死亡率之间的差异均没有统计学意义，见下图（4h组为观察组，6h组为对照组）»I两的*vap*率、vApa%闲、机械iirwmio死亡率比3（0海.1,，）一VAP1.tfVAPttHH*m*uxs)无率M*tti)21.1.(M4)?.9*3AM“imi6<I7J)num24S1.208)soIW2IO57(J1)Xi0.80Q25OSJSPOJ730.4»Qan(1.524在£人工气道套囊压力监测频率对长期机械通气的影响b这篇文章中，试验组采用每4小时监测及调整人工气道套囊压力，对照组采用每8小时监测及调整人工气道套囊压力。试验组与对照组调整前的套囊平均压力分别为（25.62±3.15）、（1.8.21±3.1.6）cmH2O,试验组与对照组呼吸机相关性肺炎发生率分别为15.21%、31.14%,VAP的发病率差异有统计学意义（P=O.02）。但在b-requentVesus1.nfrequentMonitoringofEndotracheaubeCui'iPressues>这篇文章中，共统计了305名受试者，其中1%6名（54.4%）被分配为频繁监测组（至少每8h监测一次）,而139名（45.6%）被分配为不频繁监测组（发现漏气或潮气地减少时监测）。实验中两组的气管插管压力监测总次数分别为1.531次和336次。结果是两组的VAE发生率均很少且相似，呼吸机相关性肺炎，30大死亡率和住院时间两个研究组的住院时间均比较相似，不同组之间的差异无统计学意义。而不频繁监测的患者30天住院再入院率反而较低，且具差异有统计学意义（15.1%对6.5%,P=0.02）o文章还推论到：鉴于大量证据表明，有研究表明较少频繁地操作呼吸机回路及其组件是安全的，并且由于对患苕的伤宙可能较小，因此将这一观察扩展到气囊压力监测频率的评估似乎是合乎逻辑的，研究发现更频繁地监测气囊压力缺乏临床益处,而在Endotrachca1.tubccuffprcssurcchangcsduringnianua1.cuffprcssurccontro1.man-Ocuvrcs:.Anin-VitrOaSSeSSmen印这篇研究中更是提到，在所有的人工压力监测操作过程中，套囊压力至少有4.0杪（1.2-25.0）的短哲时间低于20CmH20,20%的监测操作中压力甚至在3.7秒（0.2-20秒）的时间内降至IOanH20以下。在几乎所有的压力监测中，最初将压力计连接到球囊会导致套囊压压力卜降13.6cmH2O（4.6-23.0）,而在将压力计与球囊断开后，78.1%的患者的套囊压力下降了0.6c11）H2O（-0.1至16.2）（压力变化过程见下图）PressureCurve30Cuffpressurecontro1.12345678910111213141516171819202122232425262728Time(sFIGURE3Exemp1.arycourseofcuffpressureduring