护士延续注册申请审核表.docx

附件2护士延续注册申请审核表中华人民共和国卫生部制Wft2-1填表说明1 .本表供申请护士延续注册使用。2 .用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3 .本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。4 .表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5 .申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6 .申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7 .申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8 .申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9 .使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期：年月日1 .申调人情况CI姓名性别民族出生11期年月H国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业牌间年月H护士执业证书编号专业学习经方2 .申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区，口辆市）地区（市）县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年月F1.3 .申请人签名4 .审谪人工作单世见（由工作单皿耳）工作单位意见:单位盖堂同意口不同意口单位法定代表授权者签字填写日期年月日5 .注册机关常见（由注册机关填写）准予延续注册口不准予廷续注册口不准予就绘注册理由:注册机关版举M耳日期年月日姓名ft别出生年月照片加所在单位公章）身份证号联系电话工作单位（毕业院校）镜女，衣.（在每一项后面打J）附件2-2山东省护士注册体格检查表.有口无口有口无口有口无口产的*短曹能茂有口无口吸食、注射毒品史有口无口尸K的6歌森、CI1.M有口无口慢性肝炎Ir无口屎红Ir无口传染性第N.蒲口无口IMK体活动的特蛆K帔亮N有口无口内a血压/心脏医师Jft见呼吸系统腹部器官神鲤系统其他料身高Ca体重医师意见外蝇颈部科督柱IS肢关节H门生殖叁其他眼出裸眼视力右矫正视力右色觉功能医卿意见左左料眼底其他料耳听力左耳米右耳米医卿意见鼻喉科耳鼻）«喉其他签字心电图检查医部签名：肩部X线检索医部签名，部超声检查医部签名：化验单粘贴处（必查项目，血常规、肝功能、好功的）主检医酊京犯I签字I.体检医院公章.年月.日也次注册及延续注册共用，粘贴尸护上手册注册表或护士延续注册衣后附件2-30拄第用，用于专体我）后医疗机构执业许可证副本缩印首页及最新校验记录页并盖公章粘贴处（横贴）身份证正面粘贴处身份证反面粘贴处片件2Y砥罐注册用.例子M«）后山东省护士执业培训考核合格证明姓名性别半年内免冠二寸照片医院骑缝章出生年月民族毕业学校学历所学专业护士执业证书编号拟工作单位名称中断护士执业活动的时间培训机构名称培训范围培训起止时间培训考核结果考核机构（盖章）：考核日期：年月日此表适用于未在规定的时间内延续注册申请者用