成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）与解读.docx

第一部分成人原发免疫性血小板减少症一、概述原发免疫性血小板减少症（PrimaryinImUneIhrOmboCytoPeniaJTP）是种获得性白身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（210）10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。该病临床表现变化较大,无症状血小板减少、皮肤新膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生.老年患者致命性出血发生风险明显高年轻患者。部分患者有乏力、焦虑表现。ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。中华医学会血液学分会血栓与止血学组分别2009、2011,2012、2016年对"成人ITP诊治的中国专家共识”进行了4次更新，2018年发布了中国成人ITP治疗指南。ITP国际工作组及美国血液学会（ASH）在2019年均对其既往发布的共识、指南进行了相应更新。结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家对中国成人ITP诊治指南2018版）进行修订，旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。二、诊断要点ITPA诊断.基于临床排除法，须除外其他原因所致血小板减少。除详细询问病史及细致体检外，其余诊断要点包括：1 .至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。2 .脾脏般不增大。3 .骨髓检查：ITP患者骨筋细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。4 .须排除其他维发性血小板减少症：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨领增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血62、各种恶性血液病,肿痛浸润、慢性肝病、脾功能亢进、普通变异型免疫缺陷病（CV1.D）、感染、疫苗接种等所致继发性血小板减少；血小板消耗性减少；药物所致血小板减少：同种免疫性血小板减少：妊娠期血小板减少：先天性血小板减少及假性血小板减少。5 .诊断ITP的特殊实险室检查：（I）血小板糖蛋白特异性自身抗体：对抗体介导的免疫性血小板减少症有较高的特异性，可鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，但不能区分原发与维发免疫性血小板减少。2）血清血小板生成素（TpO）水平测定：仃助卜ITP（TPO水平正常）和骨髓或竭件疾病TPO/KT-升高）的鉴别诊断.对疑诊ITP患者推荐的基本评估和特殊实验室检查详见表I.表I成人原发免疫性血小板减少症诊断推荐的实验室检查项H及临床意义检改阑目一临代&Z猿本评估外周R细胞计回、网织红细胞计蹴网织红组胞计数石助合并Jr1.U忠者的签别诊断外周血流片依据血细胞形态及数I1.可鉴别多种原因所致Ii1.小板H少症HBV.HCV.H1.Vm酒学构簿第别切毒爆案所救血小板H少症irtG.IgA.IgM水1'测定（应用IVIg治疗签别普通变异型免役缺陷相CVID前剂里形态学、活检、染色体、Xif1.1.鉴别.MDS.&种恶性01泄病、肿忖丹浸洞权木）等所致血小板成少I用于常世治疗无效生并及肿切除前疾耦堀新评估抗核抗体谱鉴别维发免疫性IiI小板减少症抗4«脂抗体鉴别抗减腑抗体综合征甲状腺功能及抗甲状腺抗体接别甲状腺功能异常相关R小板减少凝Ih系列除外D1.C等凝加团码性疾病,指除幽床治疗特殊实均室依府业小板能走白特异性自身抗体要别IHt疫性血小板收少I常奴治疗无效由Kft撵切除前疾翔岷新评估，指导IVIg治疗加游TPO水平测定鉴别不典型AA.低描生MDS1用于常找治疗无效忠竹及脾切除诃疾病4新评估命门*SH0测定适用于用门螺杆的而发地区或有明显涧化系统症状的H接抗人球想白iKt适用于Ir血伴网蜗红细胞用花也齐除外Evans嫁合征细小病冷、KB啊生、：，.统胞病毒核酸定居遭用干常规治疗无效思帙啊平新iF仙注：HBV：乙型肝炎病奇：HCV：丙型肝炎病毒：H1V：人类免疫缺陷病毒:IVIg:静脉注射免疫球蛋白：DIC：弥散性血管性凝血：TPO：血小板生成素，；AA：再生障碍性贫血：MDS：件髓增生异常综合征6.出血程度分级：应用出血评分系统量化ITP忠者出血情况及风险评估。该系统分为年龄和出血症状两个部分（表2）。P患者的出血评分=年龄评分+出血症状评分（所有出血症状中最高的分值）。表2成人原发免疫性血小板减少症出血评分系统分年龄及下值（岁）出Ih（独粘腰出血（鼻腔/深部潺r出血MftP口腔血危/结事）点/宗Krt肿）伴is血多S.41I偶汰甲止其他郃位->头面即>-乃>65内脏（W.胃肠道、泌尿生殖系统无贫rttt-trrn危及生命中枢神经系统874三、疾病的分期、分级依据病程长短，1TP分为以下三期。（1）新诊断的ITP：确诊后3个月以内的患者：（2）持续性【TP：确诊后312个月血小板持续减少的患者，包括未自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者：（3）慢性ITP：血小板持续减少超过12个月的患者。克症ITP：血小板计数V1.OX1.O9/1.伴活动性出血，或出血评分25分。雄治性ITP：指对一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后更发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的忠者。四、治疗原则及方案根据美国国立临床诊疗指南数据库证据分级系统对证据进行分级及推荐。证据等级定义如下：Ia级：源于随机对照试验结果的MeIa分析：Ib级：源于2I个的随机对照试险：Ha级：源下云1个的设计良好的对照研究：Hb级：源于个的设计良好的类试验研究：山被：源于设计良好的非试验描述性研究(如对比性研究、相关研究”IV级：源于专家委员会报告或权威专家经验。推荐等级标准定义如下：A级：源于Ia、Ib级证据，要求推荐方案论述总体痂室好、一致性强，且内容中包含1个的随机对照研窕：B级：源I1.a、Hb、川级证据，要求推荐方案进行了较好的非随机化临床研究；C级：源于【V级证据，推荐内容证据源于专家委员会报告或权威专家临床经验或意见，缺乏临床研究直接证据。(一)治疗原则ITP的治疗遵循个体化原则，鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意度，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平，减少出血事件，关注忠者健康相关生活质量(HRQo1.).1 .对手血小板计数230×109/1.,无出血表现且不从事增加出血风险工作、无出血风险因素的ITP患者，可予以观察随访。若患者有活动性出血症状(出血症状评分32分)，不论血小板减少程度如何，都应给予治疗。2 .增加出血风险因素:高龄和长ITP病史;血小板功能缺陷：凝血障碍；高血压：外伤或手术：感染：抗血小板、抗凝或非铅体类药物治疗。3 .ITP患者部分临床常规操作或手术以及接受药物治疗时血小板计数参考值：眼上活治术及深度清洁：P1.T2(2()3()×109/1.；拔牙或补牙：P1.T2(3050)X109/1.：小手术：P1.50×109/1.：大手术:P1.T80×I09/1.；神经外科大手术：P1.Te100XK)9/1.；单一抗血小板或抗凝治疗：P1.T>(30-50)×I09/1.：抗血小板联合抗凝治疗：P1.T2(50-70)×1091.(二)素急治疗ITP患者发生危及生命的出血(如顽内出血)或需要急在手术时，应迅速提升血小板计数至安全水平。可给予静脉注射免疫球蛋白(IVIg)Igkg-1.d-1.X1.2d(C级推荐)、静脉甲泼尼龙IOoomgd×3d和重组人血小板生成素(rhTPO)3(X)Ukg-1.d-1.皮下注射治疗。上述措施可第用或联合应用，并及时A以血小板输注(IW1.V级证据)1>其他紧急治疗措施包括长春碱类药物、急症睥切除、抗纤溶药物、控制而血压、口服避孕药控制月经过多、仔用抗血小板药物等(C级推荐)。（三）线治疗1 .糖皮质激素：大剂量地塞米松(HD-DXM)40mg/d×4d,口服或静脉给药，无效或发发患者可重红I个周期。治疗过程中注意监测血压、血融水平，注意预防感染及消化道溃疡。泼尼松1.mgkg-1.d-1.(最大剂量80mg/d,分次或趣服，起效后应尽快减地，68周内停用，减停后不能维持疗效患者考虑二线治疗。如需维持治疗，泼尼松的安全剂量不宜超过5m&d,2周内泼尼松治疗无效忠者应尽快减停。犍皮质激素依赖：指需要5mg/d以上泼尼松或频繁间断应用糖皮质激素维持PIT3（）×109/1.或避免出血。HD-DXM治疗7d内反应率明显而于泼尼松，但持续反应率、严肃出血改善无明显差异（Ib级证据）。高龄、糖尿病、高血压、青光眼等患者应慎用。应用HD-DXM的同时建议给予抗病毒药物,预防疱疹病蠡、乙型肝炎病毒（HBV）等再激活（C级推荐，IV级证据）长期应用犍皮肝激素可发生高血压、高血糖、急性胃黏膜病变等不良反应，部分患者可出现计质疏松、股骨头坏死。注意糖皮质激素对精神健康的影响，定期评估患者治疗期间HRQo1.（抑郁、疲劳、精神状态等）。HBV-DNA优制水平较高的患者慎用糖皮痂激素，治疗方案的制订可参照2019版g中国慢性乙型肝炎防治指南3.2 .IVIg:IVIg主要用于：紧急治疗：糖皮质激素不耐受或有禁忌证的患者：妊嫌或分娩前。推荐400mgkg-1d/X5d或1gkg-1d/S12d0有条件者可行血小板犍蛋白特异性自身抗体检测，有助手IVIg的疗效预判.IgA缺乏和肾功能不全患者应慎用。（四）二线治疗1.促血小板生成药物：包括rhTPO、及曲泊帕等。此类药物于12周起效，有效率可达60%以上，停药后多不能维持疗效，需进行个体化维持治疗。rhTPO：300Ukg-Id-1.X14<1,皮下注射给药，有效患者行个体化维持。治疗14d仍未起效的患者应停药（A级推荐，Ib级证据）。艾曲泊帕：25mgd空腹顿服，治疗2周无效行加星至50mgd（最大剂量75mgM）,进行个体化药物调整，维持血小板计数250X091.最大剂量应用24周无效者停药（A级推荐，Ia级证据）。对于I种促血小板生成药物无效或不耐受患者，更换其他促血小板生成药物或采用序贯疗法可能使患者获益（In级证据）。2.利妥昔单抗：仃效率50%左右，长期反应率为2（）%25%（1匕类证据.B级推荐有2种常用给药方案：标准剂珏方案：375mgm2静脉滴注，每周1次，共4次，通常在首次用药后48周内起效。小剂量方案：100mg静脉滴注，每周1次，共4次，或375mgm2静脉滴注1次,起效时间略长。利妥件单抗原则上禁用于活动性乙型肝炎患者。3 .rhTPO联合利妥昔单抗：推荐rhTP0300Ukg-1.d-IX14d;利妥昔单抗100mg静脉滴注，每周I次，共4次。对糖皮质激素无效或豆发患者总有效率为79.2%,中位起效时间为7d,6个月持续反应率为67.2%（A级推荐，Ib级证据。4 .注册临床试验（In期）5 .脾切除术：适用于糖皮质激素正规治疗无效、泼尼松安全剂量不能维持疗效及存在糖皮质激素应用禁忌他的患者。脾切除应在ITP确诊1224个月后进行（C级推荐），术中留意有无副脾，如发现则应并切除（C级推荐）。术前须对ITP的诊断进行重新评估，建议行单克隆抗体俘获血小板抗原技术（MAIPA）和TPo水平检测。推荐对术后血小板计数上升过高、过快者进行血栓风险评估，对中高危患者给予血栓预防治疗（C级推荐）。有条件的患者脾切除2周前可行疫苗接种（肺炎双