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建设工程施工安全监督备案表工程名称建设单位项目负责人电话建筑面积r)结构类型框架层数设计单位项目负贲人电话勘察单位项目负货人电话监理单位项目总监电话能工单位安全许可证项目负贲人安全考核合格证号电话安全员安全考核合格证号电话分包单位项目负货人开工日期竣工H期安全站意见审查人：年月H站长：公章：年月11说明1、谈表由施工单位填写，一式两份,经安全站签署意见后体魄工单位一份，本站存留一份.2、其他说明苕，请在有关工程事项说明一栏建设工程项目施工安全前提条件审查表序号审查内容审杳Je见1施工单位是否持有安全生产许可证并在有效期内。2企业安全生产而任制度和货任体系建*:情况.是否按规定隹立了安全生产管理机构，并按规定配备夕职安全生产管理人员,管理人员是否取得安全生产考核合格证松并在有效期内.3项口安全生产责任制度和责任体系建立情况.是否按规定建立了安全生产管理机构并按规定配备专职安全生产管理人员,管理人员是否取如安全生产考核合格证书，并在有效期内.4是否已按规定签订安全生产协议书.5是否按规定编制了施工组织设计及专项方案,是否符合该工程项目特点,是否有针对性，是否已羟审批.6施工现场“三通一平二：-6直工标牌”等设置情况，7施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求.8监理规划（监理实施细则）是否明确安全部理员、是否有安全管理制度并经审批。9对施工机械谀备、特种作业人员、分包胞位（包括资质、安全生产管理机构、安全保证体系、施工组织设计及专业施工方案等）的审查.10主要安全防护,消防设施准莅就绪并符合规定要求，施工现场文明施工管理符合4关于新开工工程现场文明循工管理的要求的规定施工单位意见：项目势理：单位公章：年月日总监理工程师（或建设单位）意见：总监理工程师（或建设单位项目负费人）：单位公章：年月日建设工程安全施工措施审查表提供备案材料审查情况1中标通知书及合同2安全管理组织机构人员名单3安全管理机构人员资格证书4施工现场总平面布置图5.施工现场周边环境及地F设施情况交底表6建设单位（或施工单位）安全防护、文明措施费预存凭证及支付计划7建筑工程意外伤者保险单8危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施9应急救援预窠10施工单位安全生产成任书及创优承诺行I1.施工姐织设计中的安全技术措施< 1>工程施工进度计划< 2>临时设施规划方案和搭建情况< 3>施工现场安全防护设施的搭设计划< 4>“三宝、四口、临边”的防护方案< 5>拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间）及施工起重机械的安拆方案< 6>专J安全施工方案及季节性施工安全技术措施（包括施工用电、脚手架、末班支撞、起立机构等个专项施工方案计划,危除性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家论证计划表等）。12其他规定需要的文件注：其他规定需要的文件包括外地施工企业备宴文件、须要扣押的各类证件等安全管理组织机构人员名单工程名称建设单位单位名称法定代表人联系电话项目负责人联系电话安全负责人联系电话1&理单位单位名称证书编号联系电话法定代表人证书编号联系电话项目总监证书编号联系电话总监代表证书编号联系电话安全监埋人员证书编号联系电话安全监理人员证书箱号联系电话施工总承包单位单位名称安全考核培训证编号安全生产许可证号法定代表人安全考核培训证编号联系电话企业安全负责人安全考核培训证编号联系电话项目经理安全考核培训证编号联系电话安全管理人员安全考核培训证编号联系电话安全管理人员安全考核培训证编号联系电话安全管理人员安全考核培训证编号联系电话法定代表人安全考核培训证编号联系电话项目经理安全考核培训证编号联系电话安全管理人员安全考核培训证编号联系电话分包单位单位名称安全生产为阿证号法定代表人安全考核培训证编号联系电话项目经理安全考核培训证编号联系电话安全管理人员安全考核培训证编号联系电话施工现场平面布置图建设单位项目负设人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字；施工单位(«)年月日总监理工程师签字:监理单位<«>年月口项目负责人签字:建设单位(型)年月11临工现场平面布置图应符合“边界清晰、维护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求.应详细标明办公区、施工区、生活区.施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负贡人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线.如毗邻高压线、网线的状况2施1：对毗邻建筑、构筑物、地下工程的影响3深加坑施工地周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临搭建设施选址是否合理,结构是否安全,围挡是否按标准设巴6施1：现场对周边交通、行人'集贸市场和学校等人流密佻区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪讦、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管设资料、气象水文观测资料IO其他可能造成严正后果的危限源交底方负贡人签字：建设单位（章）年月日见证方负货人签字；赛理单位（章）年月日接收方负田人签字：施工单位（章）年月日安全生产、文明施工措施费预存凭证及拨付计划工程名称工程造价（万元）拨付时间拨付金额（万元备注注：本工程安全费用为万元（占工程造价的%）（预存凭证匏印件粘贴处）危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理笳理单位总赛理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）支护、降水过程.O虽未超过5m但地质条件和周阳环境笑杂的基坑（槽）支护、降水工程.二、土方开挖工程土方开校深度超过3m（含3m）的基坑tf1.）的土方开挖工程.三、模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括沿模.爬模、大模、飞模等工程. 混凝土模板支撵工程：搭设高度5m及以上，搭设跨座IOm及以上：施工总成荷IOKWm2及以上：集中荷载15KNZm-及以上：高度大干支撑高度大于支掠水平投影宽度E1.相对独立无联系构件的混凝卜.模板支撵工程. 承或支擦系统：用于钢结构安装等涵堂支撑体系，四、起正吊装安装拆卸工程11果用非常规起：电设备、方法,I1.单件起吊包就在0KN,.'nr及以上的起柬吊装工程。采用起承机械进行安装的工程.起型机械设备的安装、拆卸.五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式网管脚手架工程. 附着整体和分片提升脚手架工程 公挑脚手柒工程 吊谖脚手架工程 资侦鞋料平台、移动操作平台 新型及异形脚手架工程六、拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程采用爆破拆除工程七、其他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程O人工挖孔桩工程 地卜暗桧、顶管及水下作业工程 模应力工程 采用新技术、新JS艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）项目经光（签字：施工单位（盖章年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盅章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（装章）年月日填写本工程所含的危险说明“口”内打上“J”性较大的分部分项工程.应在以上栏目所列的相应分部分项工程的前,没有的应在“口”内打“X”超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目羟理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程11开挖深度超过5m（含5m）的基坑（梢）支护、降水过程.口开物深度虽未超过5m,但地质条件，周围环境和地下管线发杂，或影响毗业建筑（构筑）物安全的基坑（WI）的上方开挖、支护、降水工程.腌工总载荷15KNm2及以上:集中替载20KWnf及以上.二、模板工程及支撑体系11工具式模板工程：包括滑模、祀模'飞模工程.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上：脩工总我荷ISKNn及以上：集中荷成20KNZm2及以上.承理支掠系统：用于纲结构安袋等满堂支拽体系,承受单点集中荷我70Okg以上。三、起重吊装安装拆卸工程11采用非常规起期设备、方法，且单件起吊柬房在I（X）KN及以上的起击花装工程。起重量300KN及以上的起重设备安装工程,安装高度20Om及以上爬起重设备的拆除工程四、脚手架_!：程口搭设高僮在50m及以上的落地式钢管脚下架工程.提升高度15On1.及以上附蓿式整体和分片提升I即手架工程。架体高度20m及以上的悬挑脚手架工程。五、拆除、爆破工程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有否气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物的安全拆除工程。 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区桎制范的的拆除工程六、其他 建筑高厦50m及以上的建筑林墙安装工程。 羚咬大于36m及以上的钢结构安滨工程：涔度大于60m及以上的网架和索模结构安袋工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程口地下哈挖、顶管及水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）项目经光（签字：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（族章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（族章）年月日填写本工程所含的危险说明“口”内打上"J性较大的分部分项工程,应在以上栏目所列的相应分部分项工程的前，没有的应在“口”内打“X”