中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南.docx

中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南摘要暴发性心肌炎是急性弥漫性炎症性心肌疾病，其特点是起病急骤,病情进展极其迅速，死亡风险极高。其发病机制涉及心脏固有免疫过度激活和炎症风暴形成。根据我国近年来实践经验和研究证据，采用“以生命支持为依托的综合救治方案”能显著提高患者存活率，并改善长期预后。受中华医学会心血管病学分会委托和指派，急重症学组组织全国涉及该领域的众多专家进行撰写和反复讨论，制定了本指南。本指南特别强调暴发性心肌炎的极早识别、极早诊断、极早预判和极早治疗。正文心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤。暴发性心肌炎是一种特殊类型的、最为严重的弥漫性心肌炎，其主要特点是起病急骤、病情进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常及严重心律失常，并可继发或伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高O以往由于对暴发性心肌炎的发病特点及病理生理机制认识不足，临床误诊、漏诊和延误诊断较为常见，并被认为罕见。2017年成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识（以下简称中国专家共识）的发布和在全国的推广应用，提高了医务人员认识水平，发现实际上暴发性心肌炎并不罕见。中国专家共识总结归纳了暴发性心肌炎临床特点、诊断流程和方法，首次提出了“以生命支持为依托的综合救治”方案，也被业内称为“中国方案”，将病死率由过去的50%以上降低到5%以下门，领先于国际水平。20212022年，我国多个心血管中心在中华心血管病杂志等期刊发表了多篇文章，验证了“中国方案”救治暴发性心肌炎的安全性和有效性凡16。随着我国临床研究和救治经验的累积，特别是一些多中心临床研究结果的揭晓及原创性基础研究成果的发表，证据链已充分建立，中华医学会心血管病学分会讨论认为有必要也有条件将中国专家共识升级为指南，以期更好地指导我国暴发性心肌炎的临床诊断和救治工作，挽救更多患者的生命。受中华医学会心血管病学分会委托和指派，急重症学组组织全国多个医疗中心和多个学科包括心血管内科、急诊重症医学科、病理科、康复科以及影像科的资深专家和临床一线专家参与撰写和反复讨论,制定了本指南。在编写讨论过程中，专家们指出本指南既要符合我国临床实际，对临床有较强的指导性和可操作性，也要兼具科学性和前瞻性。基于我国暴发性心肌炎诊疗现状，本指南强调加强医务人员培训，尤其是强调极早识别、极早诊断、极早预判和极早救治，以最有效地发挥本指南的作用。本指南证据获得方式为检索国内外医学电子数据库（P1.Ibmed和万方医学文献库）相关文献，诊断及治疗方法的推荐依照国际通用标准，分为三类推荐级别和三级证据等级水平，并结合暴发性心肌炎临床双盲研究开展困难、临床数据较少的现实，本指南对推荐级别的表述如表1,对证据来源的水平表述如表2o»1推将级别X1«已is实ID«）公认Imft期的我喇口£神口头“用0/或49俄咏HgH刑*在内Mo的"作或葡？n崂0曾证，f1.1.<Mi向干曰雨toIO日以，由甩QieMtEMS1.含馥的Db类日关as=不就期Hg晒m部S.<*4U9ff1.InA己证BtV公3无用10（叫无血丹”-9病制4生门的”作右行，M常谷"身I«2证Ig水平B*SX-A（SH*÷IHNR3"唯苔分析8WJH凰V15的4多mMM5*M只C<KWUR93ID«）SMQft.I1.m九-'!,EWJ1.需要说明的是，暴发性心肌炎病情进展迅速、病死率极高，进行随机双盲临床试验研究相对困难，同时也不符合伦理要求，对于这种危重症患者的救治国际上也是采用历史对照研究或非劣效试验结果作为证据而非安慰剂对照。对于日常抢救工作中形成的一些临床常规,很多没有相关的临床研究文献支持，按国际公认标准不能给予B级以上证据等级，但其中一些常规诊疗方法在临床上行之有效，并得到了专家组专家一致认可，虽仅为C级证据，但并不表示证据等级低。暴发性心肌炎的流行病学目前缺乏与暴发性心肌炎发病率直接相关的流行病学数据。截至目前.，相关的发病率数据主要来源于心肌炎死亡病例以及急性心肌炎,在此基础上初步统计了暴发性心肌炎的发病率。2007年芬兰一项研究发现经年龄校正后的致死性心肌炎的发病率为0.46/10万人年，因此，可以推算暴发性心肌炎的发病率为0.92/10万人年。另外，1990-2017年全球疾病负担研究数据显示，经年龄标化后的心肌炎发病率为23.20/10万人年，全球不同地区的心肌炎发病率有所不同，中国为3（4010万人年。心肌炎发病率最高的国家为阿尔巴尼亚，约为105.60/10万人年，而智利的发病率最低，约为10.20/10万人年18。多项大型多中心研究表明，暴发性心肌炎约占心肌炎的10%旧。据此估计，全球暴发性心肌炎的平均发病率为0.922.3210万人年；结合我国人口占比，年龄14岁的人群中暴发性心肌炎每年发患者数约为3万5万。暴发性心肌炎急性期死亡率极高。据既往研究报道，暴发性心肌炎患者在大型医院住院期间的病死率高达45%55.6%110在2017年中国专家共识发布后，推荐使用以生命支持为依托的综合救治方案,多个中心的研究结果均显示，患者住院期间的死亡率可下降至37%8.1%居*61。关于暴发性心肌炎的长期预后,国际多中心的观察性研究结果表明，出院后患者60d和1年的心原性死亡及心脏移植的事件率分别为27.8%和39.4%o并且暴发性心肌炎的临床预后与组织学分型有关，巨细胞型心肌炎的不良心血管事件率远高于嗜酸性粒细胞型心肌炎和淋巴细胞型心肌炎。在发病60d时，巨细胞型暴发性心肌炎患者的心原性死亡及心脏移植的发生率为62.5%,而后两者的心原性死亡及心脏移植率分别为26.30%和21.00%。同样，随访3年，巨细胞型暴发性心肌炎患者的事件率也明显高于其他类型E13O而我国66例暴发性心肌炎患者出院后1年随访期间仅1例患者死亡，但有24.2%的患者出现心律失常、心脏扩大、心力衰竭（心衰）或心肌炎复发等口打。总之，目前与暴发性心肌炎有关的人口统计学以及临床特征等数据十分有限，应建立我国暴发性心肌炎的注册登记研究，这将有助于普及和加深对该疾病的认识。暴发性心肌炎的病因和病理生理暴发性心肌炎的病因与急性、非暴发性心肌炎类似，包括感染性因素和非感染性因素，其中病毒感染是主要病因（表3）。近年来,严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2,SARS-CoV_2）病毒导致的C0VID-19患者中，也有部分罹患暴发性心肌炎，近期发现其奥密克戎变异株似有更强的嗜心肌性，少数患者可同时合并骨骼肌和神经系统损伤，M6O除了病毒之外，真菌、螺旋体也可能致暴发性心肌炎。表3M发性心IW炎的可能出囚我国内容（4,3*随R病*柯伊奇新啤知Of1.e及的支师卡等）.去桃脸叁，期却屿毒.嫉热聃毒.埃可病有i：B病（.qp解炎病毒8安航毒人类免相9命病毒渣这场机“状病配海行件爬W炎看小5毒.仃犬病毒MHF病毒打噜病毒.水柑病6因传依NJUM落号Mf1.1.布!>得，代晚体JKR弧能.桎京巩.门壁“做”鱼忏,军腐KiI1.R鱼冷曲擀*,SK*5婚兵代电体.”|11.IiIa蜂QafhM肝倒,靖口分枝汗.上殿体W曜体.金螺IHA.HHMI收体.的用能体放线曾M9H.<tMM.±AMK.MtA.t<M.ft*A立丸次休M氏M戈斯体Q史次体嶂虫体史”.阿泰巳删火.克瞥M2电.网仰受热虫,£赊虫.弓服次“虫或，埠幡,偿曳HW1.喂女.收虫工柳虫.蝮七出Kft工*防系统件内色*反应心立每件物陵»e«nN«孔词,靖飨引织机匕格纳肉弟胖病川帆璃僭林却增彩你结1$机甲状Ii（毒癖«.AM.99.tEft、破伤风吴育家.爱沙"明,1.K化罐,儿茶酎藏突巧物、MK因,C畲MI近年来，非感染因素导致的暴发性心肌炎呈逐年增加的趋势。非感染因素包括过敏（虾等食物和青霉素等药物）、自身免疫疾病和药物毒性（如中药附子、鱼胆或蛇胆和多种药物尤其是抗肿瘤药物）等可诱发暴发性心肌炎（表4）,其中免疫检测点抑制剂（immunecheckpointinhibitors,ICIs）所致暴发性心肌炎尤其引人关注。«4可能诱发好发性心肌炎的药物MB,IwMMu_m11更幅阿送木帆瓜tpsn.此esnen.0环安布甑RV1.1.RKSH.OHa1.MWM弹&鼬4谕-tsfi.ft*SOttA可*8Vft>M超统目R7HM«例2«M（*eS«VtRturs壁内期乙IUNtJ1.MMfi暴发性心肌炎发病机制复杂，可能涉及患者的遗传背景、机体的免疫状态、病毒毒力及环境等多种因素的相互作用。目前认为，各种病因导致的固有免疫过度激活及迅速触发免疫细胞大量释放炎症因子所引起的细胞因子风暴，也称“炎症风暴”，是暴发性心肌炎起病急、进展快、病情重、死亡率高的重要原因。“炎症风暴”的形成和具体作用机制复杂，其导致心功能损伤的根本原因在于机体促炎反应和抗炎反应的调节失衡，于是出现过度免疫激活和炎症风暴形成口&o失调的免疫反应使得固有免疫细胞及非免疫细胞与细胞因子之间形成正反馈循环，并引起细胞因子的过量释放（图1）。病因病理类型淋巴细胞B酸性般细胞M酸性收细麻淋巴细胞淋巴细自身免疫性疾病或抗体药物化学药物中药出现室性心律失常或房室传导里海急性充值性心力衰播心照性休克、算死发热，心悻乏力、伊,头.心较痛等晴冷复制免疫反应病发性C肌炎细施因子风图1敏发性心肌炎的主要病因,病理类型和损伤机神E总体上，不同类型心肌炎的病理生理过程类似，目前研究得最为透彻的是肠道病毒感染,特别是柯萨奇病毒B3（CoxsackievirusB3,CVB3）感染导致心肌炎的过程二该病毒导致心肌损伤的原因包括病毒直接损伤和免疫介导的损伤；机体固有免疫反应被过度激活,致大量炎症因子释放形成炎症风暴（也称细胞因子风暴），是导致严重心肌损伤和泵功能衰竭的最主要机制（图2）。吆心肌性病毒(CVB3,PVB19.)发性心肌炎翼他脏畏伤CVB3：柯萨奇病毒B3PBI9：细小病蠢B19CART:嵌令抗原受体T细胞免疫疗法,SARS-G.V:严重急性呼吸综合征冠状病毒.HIN1：甲型HI、I流感病毒图2窿发性心肌炎的核心发病机制（“炎症风暴”主要通过以下病理生理作用造成机体损伤：（1）部分细胞因子可以引起发热、寒战、头痛、眩晕和乏力等非特异性症状；（2）大量炎症因子极度放大了病原侵蚀对患者心脏的损伤作用，导致心肌收缩力降低、心功能急剧下降，乃至出现心原性休克；（3）多种细胞因子和组织水肿可以通过延长动作电位时程、影响离子通道诱发各种类型心律失常；（4）多种细胞因子进入血液循环，还可以造成循环障碍。此外，ICIS的多种损伤作用可能相互协同，共同影响心脏功能：（1）ICIs作为单克隆抗体直接与正常细胞表面的抗原（CT1.A-4等）相结合，导致T淋巴细胞浸润和补体激活从而损伤心肌；（2）IC1.S治疗可能通过促进T淋巴细胞的功能，增强其识别表达同源抗原的健康组织的脱靶效应；（3）ICIS可以增加循环和组织中的细胞因子表达水平，促进炎性细胞在非靶向组织中浸润；（4）ICIs可能促进自身免疫相关的抗体产生，导致自身免疫反应。部分非嗜心肌性病毒（如SARS-CoV-2）尽管直接作用于其他器官，但是一旦出现“炎症风暴