无创机械通气的临床应用.ppt

无创性机械通气的临床应用无创性机械通气的临床应用（一）早期阶段（一）早期阶段 17741774年，年，TossachTossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患者首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进行复苏进行复苏 FothergillFothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时可使还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时可使用风箱替代吹气用风箱替代吹气 在英国皇家慈善协会（在英国皇家慈善协会（Royal Humanne SocietyRoyal Humanne Society）的支持）的支持下，基于这种风箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的下，基于这种风箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的复苏，并在欧洲被广泛接受复苏，并在欧洲被广泛接受 早期阶段的机械通气实质上属正压通气，但限于当时的认早期阶段的机械通气实质上属正压通气，但限于当时的认识水平和技术条件，在以后相当长的时间里发展相对缓慢，识水平和技术条件，在以后相当长的时间里发展相对缓慢，直至进入直至进入2020世纪世纪历史历史（二）负压通气阶段（二）负压通气阶段 苏格兰内科医生苏格兰内科医生John-DalzielJohn-Dalziel在在18381838年首先发明年首先发明“身体身体”通气（通气（body ventilationbody ventilation），并制作成型一负压呼吸机：），并制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气 18641864年，美国人年，美国人JonesJones申请了第一个负压呼吸机的专利，申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与其设计与DalzielDalziel类似类似 但真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由波士顿但真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由波士顿的工程师的工程师Philip.DPhilip.D在在19281928年研制成了第一台电动呼吸机：年研制成了第一台电动呼吸机：“铁肺（铁肺（iron lungiron lung）”，这种呼吸机的使用使当时脊髓，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低灰质炎的死亡率大大降低 由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展，直至本世纪用和负压通气的发展，直至本世纪5050年代正压通气的再次年代正压通气的再次崛起崛起历史历史（三）（三）正压通气阶段正压通气阶段 在二十世纪在二十世纪3030和和4040年代陆续发明年代陆续发明“胸甲胸甲”式呼吸式呼吸机、呼吸机、呼吸“夹克夹克”、“摇摆床摇摆床”（rocking bedrocking bed）、）、“充气带充气带”（pneumatic beltpneumatic belt）等）等 19471947年，年，WoollamWoollam首先提出间歇正压通气（首先提出间歇正压通气（IPPVIPPV）的概念，并于的概念，并于6060年代用于治疗年代用于治疗COPDCOPD、神经肌肉疾、神经肌肉疾病所致的呼吸衰竭病所致的呼吸衰竭 19841984年，法国人年，法国人RideauRideau提出了经鼻罩正压通气方提出了经鼻罩正压通气方式治疗肌营养不良症式治疗肌营养不良症历史历史（三）（三）正压通气阶段正压通气阶段 19891989年美国伟康公司成功研制了无创性鼻（面）年美国伟康公司成功研制了无创性鼻（面）罩双水平呼吸道正压罩双水平呼吸道正压BiPAPBiPAP通气机，从而揭开了无通气机，从而揭开了无创正压通气的新篇章创正压通气的新篇章 2020世纪世纪8080年代初期，澳大利亚年代初期，澳大利亚SullivanSullivan教授首次教授首次使用经鼻面罩持续正压通气（使用经鼻面罩持续正压通气（CPAPCPAP）成功治疗）成功治疗OSASOSAS，被认为是无创通气复兴的标志，被认为是无创通气复兴的标志 9090年代初期，美国的年代初期，美国的SandersSanders教授报道用双水平持教授报道用双水平持续气道正压（续气道正压（BiPAPBiPAP）技术治疗）技术治疗OSASOSAS，由于，由于BiPAPBiPAP较较CPAPCPAP在模式及功能上更趋完善，从而被广泛应在模式及功能上更趋完善，从而被广泛应用于临床用于临床历史历史（三）正压通气阶段（三）正压通气阶段 机械通气的经验对正压通气的发展起了极大的推机械通气的经验对正压通气的发展起了极大的推动作用，正压通气方式不断增多、完善，而负压动作用，正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰通气几乎被淘汰 上世纪有创通气得到了长足的发展，随着对有创上世纪有创通气得到了长足的发展，随着对有创通气的深入了解，特别是在不良反应及社会经济通气的深入了解，特别是在不良反应及社会经济效益方面，无创通气的诸多优点越来越受到重视，效益方面，无创通气的诸多优点越来越受到重视，甚至有人预测本世纪将是无创通气的世纪甚至有人预测本世纪将是无创通气的世纪历史历史 指不需要建立有创人工气道而进行的辅助机指不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气。械通气。 与传统的有创通气比较，可减少气管插管和与传统的有创通气比较，可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。通气时间和住院日数。无创呼吸机的基本构造无创呼吸机的基本构造空气过滤空气过滤大气大气涡轮机涡轮机(流量传感器流量传感器)病人病人管道管道压力控制阀压力控制阀气体释放气体释放 为各种品牌系列的无创呼吸机为各种品牌系列的无创呼吸机 传统呼吸机附加无创通气功能传统呼吸机附加无创通气功能无创呼吸机种类无创呼吸机种类无创呼吸机特点无创呼吸机特点 以涡轮发动机为动力，小巧轻便以涡轮发动机为动力，小巧轻便 功能单一，呼吸模式少（功能单一，呼吸模式少（CPAP、BiPAP） 价格低廉，维修保养方便价格低廉，维修保养方便 不仅可在医院内使用，也可自备在家中使不仅可在医院内使用，也可自备在家中使用用传统呼吸机附加无创通气功能（如传统呼吸机附加无创通气功能（如Drager呼呼吸机的吸机的Evita2及及Evita4机型）机型） 为当前呼吸机的先进机型为当前呼吸机的先进机型 具有多种模式（具有多种模式（SIMV、BIPAP、APRV、PAV、Autoflow、ATC等）等） 具有完善的呼吸检测系统具有完善的呼吸检测系统无创呼吸机的种类无创呼吸机的种类呼吸机性能和功能 呼吸机的同步性能影响面罩通气的依从性。同步过程包括吸呼吸机的同步性能影响面罩通气的依从性。同步过程包括吸气触发、吸气维持、吸呼气转换和呼气过程气触发、吸气维持、吸呼气转换和呼气过程4个阶段，其中个阶段，其中吸气触发最重要。吸气触发的同步性主要取决于呼吸机的反吸气触发最重要。吸气触发的同步性主要取决于呼吸机的反应时间和触发水平。反应时间越短，同步性越好。应时间和触发水平。反应时间越短，同步性越好。 目前目前BiPAP呼吸机和大部分高档呼吸机的反应时间仅数十毫呼吸机和大部分高档呼吸机的反应时间仅数十毫秒。可适合绝大部分患者。而中档呼吸机，如秒。可适合绝大部分患者。而中档呼吸机，如Bird6400反反应时间超过计划应时间超过计划100毫秒，对高通气频率的毫秒，对高通气频率的ARDS或肺间质或肺间质病变患者是不适合的。病变患者是不适合的。 触发灵敏度可人为调节，越高越不敏感；越小，越敏感，但触发灵敏度可人为调节，越高越不敏感；越小，越敏感，但易致伪触发。流量触发较压力触发稳定，且近端触发优于远易致伪触发。流量触发较压力触发稳定，且近端触发优于远端触发，应首选。近来又出现新的触发方式，如端触发，应首选。近来又出现新的触发方式，如Autotrak稳定性更好。稳定性更好。BiPAP呼吸机与常规高档呼吸机进行面罩通气特点比较 优点：双气流通气，呼吸机送气过程中允许患者发生自主优点：双气流通气，呼吸机送气过程中允许患者发生自主呼吸，可有充足的气流供应；通过漏气孔隙呼气，吸气过呼吸，可有充足的气流供应；通过漏气孔隙呼气，吸气过程中发生呼气，气流可通过漏气孔呼出，避免人机对抗；程中发生呼气，气流可通过漏气孔呼出，避免人机对抗；漏气补偿；体积小，应用方便漏气补偿；体积小，应用方便。 相似点：反应时间短，流量触发或相似点：反应时间短，流量触发或Auto-trak触发触发。 缺点：通气动力小，因此气道缺点：通气动力小，因此气道肺组织无病变，或仅有轻肺组织无病变，或仅有轻中度病变的患者应首选中度病变的患者应首选BiPAP通气。通气。 BiPAP呼吸机驱动装置的改进和通气压力的升高，其应用呼吸机驱动装置的改进和通气压力的升高，其应用范围显著扩大，特别是呼吸机的推广。新式呼吸机可应用范围显著扩大，特别是呼吸机的推广。新式呼吸机可应用于大部分呼吸衰竭患者。于大部分呼吸衰竭患者。 无创呼吸机与患者的连接方式1、病人取坐位或卧位病人取坐位或卧位2、选择合适的连接器选择合适的连接器3、选择呼吸机选择呼吸机4、配带头带配带头带(连接氧连接氧气）气）5、开动和连接呼吸机开动和连接呼吸机无创呼吸机的操作方法无创呼吸机的操作方法 Spacer Mask frame Mask cushion Exhalation system Headgear面罩组成面罩组成鼻罩与鼻面罩比较 鼻罩优点为死腔小（约鼻罩优点为死腔小（约100ml），发音、进），发音、进食不受影响，不易发生误吸，胃肠胀气少；食不受影响，不易发生误吸，胃肠胀气少；缺点是张口呼吸时漏气，疗效降低，血气改缺点是张口呼吸时漏气，疗效降低，血气改善较慢善较慢 鼻面罩优点是漏气少，疗效较好，血气改善鼻面罩优点是漏气少，疗效较好，血气改善快，适用于较重患者；缺点为死腔大快，适用于较重患者；缺点为死腔大（250ml），易发生胀气及误吸，发音、咳），易发生胀气及误吸，发音、咳痰等时要脱开面罩痰等时要脱开面罩注意事项注意事项:与插管通气不同与插管通气不同,NIPPV需要病人的合作和强调病需要病人的合作和强调病人的舒适感人的舒适感,所以要向病人讲述治疗的目的所以要向病人讲述治疗的目的(缓解症状、帮缓解症状、帮助康复助康复)以及连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松以及连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利于紧急情况下（如：咳嗽、吐痰或呕吐时）患者能够迅于紧急情况下（如：咳嗽、吐痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性依从性。因此，操作前的耐心速拆除连接，提高安全性依从性。因此，操作前的耐心宣教与指导极为重要。宣教与指导极为重要。无创呼吸机的操作方法无创呼吸机的操作方法 注意事项注意事项:使用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正使用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气；每周调换、清洗吸入空常运行，管道有无漏气；每周调换、清洗吸入空气滤膜；在吸氧状态下将面罩连接病人稳固舒适气滤膜；在吸氧状态下将面罩连接病人稳固舒适后，再连接呼吸机管道。切忌先将呼吸机管道与后，再连接呼吸机管道。切忌先将呼吸机管道与接口器连接，再固定面罩，使病人在连接过程中接口器连接，再固定面罩，使病人在连接过程中由于漏气而感到明显的不适。由于漏气而感到明显的不适。无创呼吸机的操作方法无创呼吸机的操作方法 注意事项注意事项 鼻鼻/面罩佩带密闭和舒适是实施无创机械通气的重面罩佩带密闭和舒适是实施无创机械通气的重要步骤要步骤 选取适当规格和式样的鼻选取适当规格和式样的鼻/面罩，保证适合患者的面罩，保证适合患者的脸形，能紧贴面部脸形，能紧贴面部 鼻鼻/面罩上有两个气孔，一方面打开气孔漏气量增面罩上有两个气孔，一方面打开气孔漏气量增加，有助于加，有助于CO2的排出；另一方面气孔漏气会影的排出；另一方面气孔漏气会影响触发，影响呼吸机达到预置的