2024早产儿肠内营养管理专家共识（附图表）.docx

2024早产儿胸内营养管理专家共织(附图表)为早产儿尤其是极/超早产儿提供充足和均衡的营养是促进其正常生长发育和改善远期债后的物质基础，肠内营养是最佳的营养方式。既往系统网顾性分析显示使用基于循证医学的标准化喂养管理策略可有效促进全肠内喂养的建立，缩短肠外营养时间，改善早产儿的营养结局，而不增加坏死性小肠结肠炎或死亡的发生风险C基于国内外相关研究，该共识制订蛆采用证据推荐分级的评估、制订与评价方法(GradingofRecommendationsAssessment,Deve1.opmentandEva1.uation),从早产儿肠内V养的目标、过渡期的肠内营养、稳定生长期的肠内营养、肠内特殊营养素的补充及肠内营养的监测等5个方面提出20条推荐意见，旨在为相关从业人员提供早产儿肠内营养管理的建议，以改善早产儿的临床结局。关健词：酶内营养；全厮内喂养；营养素；专家共飒；早产儿早产儿生后早期胃肠道发有不成熟，需要肠外营养(Parentera1.nutrition,PN)以满足生长所需的营养物质和能最需求。而长时间PN,尤其是全肠外营养(tota1.parentera1.nutrition,TPN)会导致严重的PN相关并发症。肠内喂养符合生理要求，且具有非营养作用。早产儿尤其是极早产儿/超早产儿(verypreterminfant,VPI/extreme1.ypreterminfant,EPI)最优化的营养支持是肠内营养优先,且不增加坏死性小肠结肠炎(necrotizingenteroco1.itis,NEC)的发生风险E。2021年中国新生儿协作网对国内60家新生儿重症监护室(neonata1.intensivecareunit,NICU)进行调杳显示，各NICU之间的肠内营养管理存在较大差异，提示方必要制定我国标准化的早产儿肠内营养管理指南f21,以指导临床实践，改善早产儿近远期预后。本共识由中国医师协会新生儿科医师分会营养专业委员会、早产儿专业委员会和中国当代儿科杂志编辑委员会共同发起，根据PICO原则，即研究对象(popu1.ation)、干预措施(intervention)、对照措施(COmPariSon)、结周(outcome),进行临床问题的提出和归纳，并制定专家共识计划书。本共识已在中国临床试验注册中心注册(http：/),注册号：ChiCTR2300071756,并通过厦门市妇幼保健院伦理委员会审查批准，批准文号：KY-2023-047-K01本专家共识分为两部分，第一部分为早产儿肠内营养管理专家共识，第二部分为特殊情况的早产儿肠内营养管理专家共识(第二部分将在下一期发表)。山新生儿科、儿童保健科、临床营养科、循证医学信息服务研究和医学杂志编辑部等领域的专家组成共识制订多学科工作组，经过反复多次讨论修改，对有争论的问题通过德尔菲共识法投票，并经共识工作组审议，最终形成第一部分的20条推荐意见。本共识目标人群是早产儿，尤其是VPI/EPI;应用人群为国产医学工作者、新生儿科医师、儿童保健科医师、营养师、社区医疗保健工作者和相关护理人员。本共识旨在为我国相关从业人员提供早产儿肠内营养管理的建议。专家共识发布后，工作组专家将通过学术会议、发表专家共识解读文章、有计划地在全国范围内组织相关临床医师学习指南内容，通过微信、微博和相关网站等途径对本共识进行传播和推广。本共识通过中文关健词“早产儿；早产；婴儿，早产；肠内营养；肠道喂养；母乳喂养；喂养不耐受；营养素”和英文关键词“pretsminfants;premature;infant,premature;entera1.nutrition;entera1.feeding;breastfeeding;feedinginto1.erance;nutrientw检索中英文数据库。中文检索数据库包括中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据资源系统和中文科技期刊数据库（维普）O英文检索数据库包括PUbMed、EmbaSe、Cochrane1.ibraryo所有文献由北京大学第三医院图书馆循证医学信息服务研究室从建库开始检索，搬至2023年5月31,文献筛选流程见图U文献证据水平和推荐等级采用证据推荐分级的评估、制订与评价（GradingOfRecommendationsAssessment,Deve1.opmentandEVa1.Uation,GRADE）的方法，将证据质量分为高（八）、中（B）、低（C）和极低（D）4个等级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）和高质量临床实践声明（goodpracticestatement,GPS）3个等级（表1）（35）oGRAOfiiaRB1.>n1.f1.AIUMi逐if*MS<41.!W4KttK<SAt01.廊V1.t俞中*HMtfMXII.Wftr*AM1.DIIMIi1.1.*V嫁11三m*R1.fW4KTRKr*ttu*40*怎/ng给Wan.a*收，图1文献筛选濠程图1、早产儿肠内营养目标1.1 能和膏白质推荐意见1：早产儿肠内营养能量摄入应达到每日115140kca1./kg;在保证蛋白和其他营养素摄入充足的情况下，最高不超过每日160kca1./kg(A1.)推荐意见2：早产儿肠内营养做白质摄入应达到每F1.3.54.0gkg,生长缓慢的早产儿，最高可达每日4.5gkg,蛋白能肽比为2.8-3.6g/100kca1.,以达线性生长目标(BI)。推荐说明：一项测肽了极低出生体重儿(VeryIowbirthweightinfant,V1.BWI)能量消耗的横断面研究显示，母乳喂养的早产儿在校正胎龄36周时静息能豉消耗为每日(597±98)kca1.kg61.早产儿每克体重增长所需能电约为4.9kca1.,须提供约每日60kca1./kg的静息能砧摄入和至少每日51.3kca1./kg的体重增氏需求才能达到宫内生长速度。多项随机对照试验研究表明，能随摄入每日115140kca1.kg,可以满足早产儿的生长需求U，较2013年发布的中国新生儿营养支持临床应用指南I”的推荐标准有所增加。但能肽的摄入受胎龄、出生体重和疾病状态的影响，需要个体化管理。一篇纳入6项随机对照试验(randOmiZedcontro1.1.edtria1.,RCT)的系统综述表明，在其他营养素保持不变的情况F,与蛋白质含好每H3g/kg的配方奶相比，蛋白质含量每日3.04.0gkg的配方奶更能促进低出生体重儿的体重增长MD：2.36g(kgd),95%CI:1.31-3.40,氮累积量更高，对NEC、败血症和腹泻的发生率没有影响；蛋白质摄入量在每口3.04.0gkg与4.0g/kg的早产儿相比，在出院时、足月和校正年龄3个月时的体重、身长增长无差异；在接受每日40gkg高蛋白摄入的24例早产儿中，有3例出现朝质血症。MaaS等认为肠内摄入蛋白质存在潜在的天花板效应，摄入超过每日4.0g/kg不能进一步促进VPI出院时的体格生长，但高景白摄入对远期神经预后的影响需要进一步研究。因此，结合2022年欧洲小儿胃肠肝病营养学会(EuropeanSocietyforPaediatricGastroentero1.ogy,Hepato1.ogy,andNutrition,ESPGHAN)关于早产儿肠内营养的建议"2,早产儿肠内营养强白质摄入应达到每日3.5-4.0gkg,较中国新生儿营养支持临床应用指南19】推荐的有所减少。对于生长缓慢的早产儿，最高可达每日4.5gkg0蛋白质与能成比对于早产儿实现适宜追赶生长及体成分构成具有重要作用。AtCh1.ey等的一项随机、双百对照试验纳入了36例VPI,结果显示，全肠内喂养卜，与蛋白能砧比为3g100kca1.相比，强化浅白使蛋白能量比为4g/100kca1.的婴儿体重追赶生长较为明显。当蛋白能Gt比为3241g/100kCa1,且每日摄入能>100kca1./kg时，可使体成分增长接近iE常胎儿宫内生长速率参照值。研究表明，如果肠内摄入能量和蛋白质在推荐范闱内，蛋自能量比为2.83.6g/100kca1.时，可满足线性生K需求8()1.2 全场内喂养应达到多少？推荐意见3：早产儿全肠内喂养量为每日150-180m1.kgt且持续48h以上。需评估个体差异及实际营养需求，最低不少于每日135m1./kg(B2)。推荐说明：早产儿全肠内喂养依目前仍然未达成共识。国际多中心调杳显示，在加拿大N1.CU全肠内喂养量为每日140-160m1./kg,在欧洲和澳大利亚更常用每日161-180m1.kg,少数N1.CU高达每日200m1.kg1.,4jo王琳等I定义全肠内喂养达每日150m1.kg,持续至少24h。Maas等【界定全肠内喂养为每日140m1.kg,持续超过48ho但也才研究显示，全肠内喂养地每FI140-160m1.kg,不能满足早产儿的营养需求，因为这个喂养依并未考虑早产儿生后的累计营养丢失1171OTravers等对224例VPI在肠内喂养量达到每日120m1./kg后，随机平行分为高喂养砧蛆(每日180200m1.kg)和普通喂养量组(每FI140160m1.kg),结果发现高喂养量可提高体重增K速率和校正胎龄36冏或出院时体重、头困、身长和上臂围值，而不增加支气管肺发育不R(bronchopu1.monarydysp1.asia,BPD)、动脉导管未闭(patentductusarteriosus,PDA)、NEC和喂养不耐受的发生风险。一项荟萃分析表明，早.产儿可耐受每口>200m1./kg未强化母乳或足月儿配方喂养量，也可耐受每日>180m1./kg强化母乳或早产儿配方喂养量：，并可改善住院期间的体格增长，但现有证据不足以支持高喂养Iit对改善身长和头围的有效性，以及对PDA和NEC发生率有影响的结论11930喂养量过多可能与喂养不耐受、胃食管反流、PDA、NEC的发生有关，因此，高喂养房并未得到临床医师的广泛认可CKoMei1.iana等*必的一项系统综述显示，当早产儿能耐受每日100140m1./kg的肠内喂养量时，可停止肠外营养。2022年ESPGHAN建议最低全肠内喂养依不低于每日135m1./kg,最高不超过每日200m1.kgf,21o早产儿全肠内喂养M应根据环境温湿度、出入量、体重增长、临床疾病状态、喂养耐受情况及生化检测指标等进行综合评估。2、过渡期的肠内营养2.1 开妫的要求和禁忌推荐意见4：生后24h内应尽早开始肠内营养，生后24d可进行微量肠内喂养（BI）o推荐意见5：先天胃肠道崎形或肠梗阻时须禁食（GPS）0推荐说明：在早产儿生后早期应用微砧肠内喂养（minima1.entera1.feeding,MEF）,可诱导胃肠道功能成熟，刺激胃肠道激素的释放，防止黏膜萎缩，保持肠道屏障功能的完整性，减少喂养不耐受，保护肠道免受感染。MEF定义为每日肠内喂养量1224m1.kgc2）,持续时间为24d,E1.BWI可能需要更K时间的MEF。对V1.BW1.的一项荟萃研究显示持续超过4d以上的MEF并不比MEF4d内降低NEC的风险，但会延迟肠内喂养进程导致达到全肠内喂养时间延长1.E1.BW1.胃肠道功能更不成熟、并发症更多、血流动力学常不稳定，其MEF适合的持续时间尚不确定，需要权衡发生喂养不耐受、NEC、延长PN时间与延迟达到全胃肠道内喂养时间、发生胆汁淤积和代谢性骨病的风险来最终决定个体化的MEF时间3】。早产儿有先天目肠道