乙型肝炎病毒相关性肾炎的中西医结合治疗_袁发焕15综中.docx

乙型肝炎病毒相关性肾炎的中西医结合治疗学发焕15综中乙型肝炎病毒相关性肾炎的中西医结合治疗.袁发焕15综中中国中西医结合肾病杂志2015年6月第16卷第6期No.6CJITWN,June2015,Vo1.16,471闻名专家论坛乙型肝炎病毒相关性肾炎的中西医结合治疗袁发焕1957年诞生于湖北省公安县，袁发焕，男，医学博士，曾留学意大利。第三军医大学新桥医院肾内科前任主任、主任医师、教授、博士探讨生导师；兼任中国中西医结合学会肾脏病专业委员会常委、重庆市中西结合肾脏病专业委员会主任委员、两届全军肾脏病专业委员会副主任委员、中国医院协会血液净化委员会委员、中国医师协会肾，中国中西结合肾病杂志脏病专业委员会委员等8家杂志编委。获得国家自然科学SCI论文5篇，基金等各类课题资助项目12项，总经费173万元，发表科研论文118篇，主编专著2部,获得专利3项，获得省部级科技进步二等奖2项、三等奖3项、中西医结合学会科技三等奖1项。2011年获中国中西医结合学会其次届中西医结合贡献奖、中国中西医结合肾脏病专业委员会特别贡献奖。1971年Combes等1报道了1例膜性肾病患者肾小球内有乙型肝炎病毒表面抗原（HBSAg）沉积，由此引起了人们对乙型肝炎病毒感染与肾脏病变关系的探讨。(hcpatitisBvirusg1.omeru1arnephritis»HBV-GN)2.20年前HBV的感染率我国是乙型肝炎的高发地区，约高达I(H30%,随着乙型肝炎疫苗的广泛接种，目前我国HBV感染率已降至7.18%o目前全球有HBV感染者约4亿。HBV感染伴发肾小球肾炎的发3生率为6.8%20. 0%,并不比一般人群高。1 乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制及诊断HBV感染后部分患者血清UBV抗原转在分别现象，阴，而肾组织内沉积的HBV并未被清除，且导致HBV-GN的发生。假如没有肾活检资料，依据临床及试验室检查很难作出HBV-GN诊断：即血清HBV标记物阳性+肾炎HBv-GN：反过来,血清HBV标记物阴性,也不能解除HBV-GNe因此,在HBV-GN的诊断问题上，肾组织HBV标记物的检测较血清HBV标记物更为重要。1.2.2留意解除肾组织HBV标记物假阳性肾脏血液供应丰富，肾活检过程中，肾组织被含HBV抗原的血液污染，出现假阳性。为了解决这个问题，采纳Southern印迹杂交技术检测肾组织HBV-DNA,若为游离型HBV-DNA,则提示为血清污染,若为整合型HBV-DNA则可解除血清污染。1.2.3肾组织的HBV不是肾炎的病因假如HBV进入肾组织细胞后肯定引起肾炎的话，说，那么HBV阳性人群的肾炎发病率应当比HBV阴性人群肾HBV阳性人群的肾炎发病率炎发病率高，而事实上，并不比UBV阴性人群的肾炎发病率高，提示肾组织内的HBV抗原，并不肯定是肾炎的病因，可能是HBV在肾组织沉积合并原发性肾小球肾炎。要将HBV-GN与这种HBV皆组织沉积伴发原发性肾炎区分开来，只有通过免疫病理检查。HBV-GN免疫荧光特点与IgA.IgM.C3、C4、狼疮性肾炎相像，通常肾小球内IgG,5Fib均有沉积许多，满堂亮C1.q、而原发呈现特点，性肾小球肾炎则不然。1.2.4与狼疮肾炎鉴别由于HBV-GN的免1.1乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制HBV-GN的发病机制尚特别不明确，可能与以下因素有关：<1）HBV抗原一抗体复合物沉积于肾小球引起免疫损伤，循环免疫且合物和原位免疫曳合物，两者均可引起肾脏损伤；（2）HBVT-脆感染肾组织细胞而致肾脏损害：（3）感染导致自身免疫损伤；（4）免疫4缺陷；（5）遗传因素。1.2乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊断我国1989年IIBV-GN座谈会提出诊断标准：（1）血清HBV抗原阳性：（2）确诊为肾小球肾炎，并除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；（3）肾组织中找到HBV（3）为必要条件2关于HBV-GN抗原。其中(2),的诊断，应留意以下几个问题：1.2.IHBV血清标记物阴性的HBV-GN有探讨显示血清HBV标记物与肾组织HBV标记物存全军肾脏病中心，重庆市肾脏病探讨所，国家中医药管理局重点专科第三军医高校新桥医院肾内科，(重庆400037)472中国中西医结合肾病杂志2015年6月第16卷第6期No.6CJITWN,June2015,Vo1.16,疫病理特点与狼疮性肾炎相像：而且狼疮肾炎肾组织6,7,因此在中HBsAg的检出率也高达48%57.7%诊断HBV-GN时应留意与狼疮肾炎区分，后者有系统性红斑狼疮的一系列临床表现和试验室检查特点，较简单区分。1.2.5HBV-GN的病理特点文献中报道的HBV-GN的病理类型五花八门，几乎涉及全部肾脏病8理类型，但最常见的为膜性肾病及膜增生性肾炎。1. 2.6HBV-GN的临床特点多数HBV-GN以肾病综合征及稍微的血尿为主要临床表现。儿童HBV-GN患者的病程多呈自限性，发展为肾衰竭者较少，而成人HBV-GN则常呈缓慢进展，最终发展为9慢性肾衰竭。降低蛋白尿和减慢肾脏损害进展对10于HBV-GN患者的预后至关市要。乙型肝炎病毒相关性肾炎的中西医结合治疗I=I前关于HBV-GN治疗的临床探讨不多，且大多为无比照或小样本的回顾性探讨，药物治疗的剂量和疗程不一样，随访时间不同，地区分布差异等，导致1141O故而对HBV-GN尚无统一的治疗结论偏倚原则可循。抗病毒治疗是目前公认的有效方案，而激素和免疫抑制剂的运用尚存争议。中医认为HBV-GN的15病机关键是肝肾俱虚、湿热瘀毒互结、虚实夹杂，中医治疗HBV-GN的小样本探讨收到较好的治疗效果。如能结合中、西医的特长治疗HBV-GN,可能会收到更好效果。2. 1抗病毒药物有探讨表明，随着HBV夏制活动减弱以及乙型肝炎e抗原(HBeAg)的清除,HBV-GN患者的蛋白尿缓解,肾功能得到改善，因而抗病毒疗法已渐渐成为治疗HBV-GN的首选方16,17,常用的抗病毒药物包括以下几类：法2.1.1干扰素干扰素是由淋巴细胞和巨噬细胞产生的一种具有抗病毒和免疫调整作用的细胞因子，能抑制HBV的复制，削减HBV在肾小球的沉积、减轻其所形成的免疫夏合物导致的免疫损伤，对e抗原转阴有很好疗效，但对S抗原阴转不佳。其作用机制包括：阻断mRN转录：阻断蛋白质翻译过程：抑制蛋白质加工：抑制病毒修饰过18,19。探讨表明干扰素治疗HBV-GN可有效控程制尿蛋白，疗效准确，长期随访效果稳定，无严峻不良药反应出现。20皮疹等与用常见不良反应包括发热、剂量有关，也与制剂的纯度有关。3. 1.2核昔类类似物拉米夫定为胞唏喔核昔类似物，可有效抑制RNA逆转录酶，从而降低HBV-DNA水平,常用于乙型肝炎的治疗O拉米夫咤治疗HBV-GN能有效缓解蛋白尿、抑制HBV复制,且HBeAg的清除与做白尿的缓解亲密相关，并能在肯定程度上延缓肾功能恶化的速度，大多数患者耐受性21对HBV多聚好。恩替卡韦为鸟喋吟核计类似物，酶有很强的抑制作用，依据美国FDA公布的资料，3项大型随机、双盲、多中心UI期恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎的临床探讨结果表明，恩替卡韦是目前作用最强的抗乙型肝炎病毒药物，其抗病毒起效快、作用强，3年耐药发生率%2223。阿不易引起病毒变异，德福韦是单磷酸腺嗦吟类似物，可抑制HBV-DNA聚合酶活性,终止病毒抑A链的延长，从而抑制病毒3年耐药发生率为复制，其耐药和病毒变异率较低，3%,5年耐药发生率为11%22,2.2轴皮质激素糖皮质激素在HBV-GN患24者中的应用目前仍有争议。糖皮质激素对乙型肝小剂量激素可促进机体巨噬炎患者的作用特别困难，细胞的吞噬作用，并能增进肝细胞合成蛋白质以发挥爱护肝细胞的溶菊体和线粒体作用，削减肝细胞的破坏，就此而言，糖皮质激素对乙型肝炎患者的肝脏有爱护作用；但中大剂量可使抗体产生抑制，降低宿主对HBV的清除实力,增加肝细胞内HBV复制，延缓HBeAg的血清转换，使肝脏和肾脏损害迁延，对25,26HBV-GN和乙型肝炎本身的治疗不利。因此，对于乙型肝炎和HBV-GN是否运用以及如何运用糖皮质激素，应因人、因时个体化处理，不能一模一样。对于尿蛋白量大、在协作运用抗病毒药物的前提下，酌情运用糖皮质激素，可收到很好的效果，但需监测27HBV病毒夏制状况。2.3免疫抑制剂HBV-GN属免疫介导的肾小球肾炎,有应用免疫抑制剂的指征。免疫抑制剂对表现为肾病综合征的HBV-GN有改善蛋白尿、延缓肾脏病变进展速度的作用，但长期运用免疫抑制剂，存在诱发病毒复制和加重肝损伤的风险，因此，应联合运用抗病毒药物，并且应亲密监测肝功能、血象和HBV复制状况，以免发生肝脏损伤、骨髓抑制等严峻30副作用。用于HBV-GN的免疫抑制剂有来籁米特、咪哩立宾、吗替麦考酚酯、雷公藤多昔等。来氟米特和咪嗖立宾，具有抗病毒的作用，故在HBV-GN的治疗中备受亲睐。有探讨表明，口服来械米特用药期间全部患者HBV-DNA熨制削减，未出现肝功损伤，治疗前后的HBV-DNA定量及前S蛋白差异无统计学意义，合并有.急性肾衰竭的患者肾功能得以恢28已用于治复。味嘤立宾是一种喋吟核甘酸抑制剂，IgA肾病、疗狼疮肾炎、难治性肾病综合征，降低蛋白尿、稳定肾功能的作用好，不良反应发生率较低。运用咪哇立宾后未发觉致畸作用，与其他免疫抑制剂比30-32O咪哇立宾与一干较，诱发癌症的发生率很低33扰素合用亦能抑制丙型肝炎病毒复制。有报道显34,35。雷示咪哩立宾治疗HBV-GN有良好的疗效中国中西医结合肾病杂志2015年6月第16卷第6期No.6CJITWN,June2015,Vo1.16,473公藤多甘是国产的免疫抑制剂，价格便宜，具有抗炎和免疫抑制作用，但由于生产厂家不同、产品的质量和纯度不同、疗效和不良反应相差较大。吗替麦考酚酯的优点是具有免疫抑制作用及减轻尿蛋白和改善肾功能作用，无明显肝肾毒性和骨髓抑制等相关不良29反应。2.4西药联合或序贯治疗因为单药治疗HBV-GN疗效有限，且易复发，因此联合或序贯运用两种或两种以上不同作用机制的抗病毒药物进行治疗就成为探讨热点。常用的组合有干扰素+核昔类似物，阿糖腺甘+核昔类似物，胸腺肽+核甘类似物等组合来抗36病毒治疗乙肝肾。一干扰素联合拉米夫定收到3738了良好的效果。骆丹认为吗替麦考酚酯联合拉39米夫定是治疗HBV-GN的有效方法。成彩联等利用毒酚酸酯联合激素及拉米夫定治疗HBV-GN总有效率达83.3%,且未发觉明显不良反应及病毒第制增加。有报道泼尼松联合吗替麦考酚酯对HBV-GN的疗效显著，且无明显毒副作用，同时在减药或者停40药后患者的复发率也较低。吗替麦考酚脂等免疫41抑制剂联合糖皮质激素对HBV-GN有准确疗效。既可以来於米特联合泼尼松龙治疗HBV-GN患者，抑制患者的免疫反应，降低蛋白尿，爱护肾功能，同时抑制HBV的夏制，可降低患者血清丙氨酸氨基转移42的的水平，改善患者的肝功能。国内有两项合计对83例IIBV-GN患者治疗的探讨，病理类型为膜性肾病、系膜增殖性肾炎，用常规剂量来氟米特联合泼尼一11松(0.40.5mgkgd)及拉米夫定治疗1218个月，发觉此方案不仅能抑制免疫反应，降低蛋白尿，爱护肾功能，而且还削减激素用量及其副作用，不增加HBV熨制，且随治疗