临床胸痛定义、危险分层与病情评估、诊疗流程、胸痛分类、常见病因及救治策略.docx

临床胸痛定义、危险分层与病情评估、诊疗流程、胸痛分类、常见病因及救治策略胸痛的病因十分繁杂，在诊断过程中应尽早对疾病进行评估，诊断思路应先高危、后低危，急性胸痛的诊断要求既快又准，先排除致命性的心血管疾病f再排除致命性的非心血管疾病一然后再排除非致命性的心血管疾病f最后再排除非致命性的非心血管疾病，检查从内到外进行筛查，围绕心脏、肺动脉、血管.高危患者如生命体征不稳定，应该首先稳定生命体征，做到先救命，后诊病；要动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查及通过多学科合作为胸痛患者提供快速而准确的诊断。满足以下一个或多个，则可能有危及生命的疾病：意识障碍呼吸功能不全（Sp0290%）严重血压调节异常（收缩乐90InmHg或2220mmHg）心动过速或心动过缓（心率100次min或60次min）面色苍白、出汗疼痛对药物无反应胸痛鉴别前应该充分询问病史，注意以下特征：胸痛是如何发生的，缓慢出现还是急剧发生，胸痛的性质、胸痛的部位、发作的频率、时间，诱发和缓解因素、并发症，其他：药物、吸烟、家族史，同时完善辅助检查，查明病因。心电图：记录心脏事件，辅助诊断肺栓塞；胸片：评估气胸、纵膈增宽、心衰：心脏标记物、超声心电图、D-二聚体等。胸痛定义（3）既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；（4）伴咯血；（5）近4周内有手术,并有制动史：（6）合并多种心血管病高危因素：（7）长期高血压控制不佳。3）卜列胸痛患者可常规就诊：（1）不伴有上述情况的胸痛：（2）有胸壁压痛的胸痛；（3）与呼吸相关的胸痛；（4）超过一周的轻度胸痛。2、致命性胸痛的判断接诊胸疝患者后，除关注患者血流动力学、心脏电活动外，还应注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、辅助检查等快速识别高危ACS、AAD、APE、张力性气胸等致命性胸痛疾病。病史：（1）是否有高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等心血管危险因素：（2）是否有长途乘车和飞行史、卜肢静脉炎、骨折、卧床等深静脉血栓形成危险因素；（3）是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素。症状：ACS症状主要包括发作性胸部闷痛、压迫感或憋闷感，甚或濒死感，部分患者可放射至上肢、后背部或颈部，劳累、情绪激动、气候骤变等均可诱发，持续数分钟至数十分钟，休息或硝酸甘油可缓解，持续时间超过20min未缓解，需考虑急性心肌梗死的可能性：AAD及大血管疾病多表现为持续撕裂样胸、背痛，可伴血压明显升高、双侧肢体血压差别较大等；APE常伴呼吸困难或咯血，常同时合并氧饱和度下降，甚或晕厥、猝死；张力性气胸患者表现为极度呼吸困难，缺较严重者出现发结、甚至室息。查体：要注意血压数值及四肢血压是否对称、有无心脏和外周血管杂音、肺动脉第：心音是否亢进、双肺呼吸音是否对称、下肢周径是否存在不对称、有无静脉炎或水肿等情况。辅助检查：所有胸痛患者在首次医疗接触后应在IOmin内完成心电图检查，并动态观察；根据疑似诊断选择肌钙蛋白、D-二聚体、脑钠肽、血气分析、出凝血功能、血生化检验等；超声、X线、CT、CTA等（胸痛三联CTA可同时鉴别ACS、AAD、APE三种高危胸痛）也是辅助胸痛患者明确诊断并评估病情的常用手段急性胸痛诊疗流程胸痛分类与常见病因胸痛可分为致命性胸痛和非致命性胸痛-*先排除致命性的心血管疾病：急性冠脉症状（STEM1、NSTE-ACS）.其他（主动脉夹层、心包填塞、心脏挤压伤等）一再排除致命性的非心血管疾病：肺栓塞、张力性气胸一然后再排除非致命性的心血管疾病：稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等。一最后再排除.致命性的非心血管疾病：胸膜和肺实质疾病（COPD、支气管哮喘、胸膜和肺部感染、恶性肿瘤）、胸廓疾病（带状疱疹、肋间神经炎、外伤和肌肉韧带劳损、非化脓性肋软骨炎）、消化系统疾病（食管疾病、胰腺疾病、胆囊疾病、肝脏疾病、膈下脓肿、胃十二指肠穿孔、腹部外伤、脾梗死等）、其他（肩关节及周围组织疾病、胸廓出口综合征、痛风）分类病因致命性胸痛心原性非心原性急性冠状动踪缘合征.正动妹夹层.心脏压室.心脏挤FE伤（冲击伤）?性肺性塞，张力性气胸。原性蚣定性心以痛、急性心包炎.心肌炎、肥尿型梗用性心肌格.应激性心机病、主动脓IS疾病、二尖雨脱等物软件炎、助何神冷炎.带状病痒.急性皮炎.皮卜好涧壁疾睛离双炎、肌炎、肋»»折、Ih液系统疾硝所致力痛性白血病.多发性计髓施）等I1.致命性施S1.H-GWttJf吸系统疾病娠BI疾察肺动收高压.胸（R炎.自发性气胸.肺炎.急性气管-支气管炎、勒0肿瘦、16相等飒隔脓肿.以隔肿痛、纵B1.气肿等消化系统疾病罚曾管反该磷（包括反而性食管炎）.自管住事.食管裂孔疝、食代魁、急性收腺炎、星1爬炎、Jfi化性溃瘠和穿化笥C虑精神原性抑生症、焦虑症.惊恐弹礴等K也过度通气绘令状、知心磷箸*：；司学（一）致命性的心血管疾病1、急性冠脉综合征不稳定的冠脉粥样硬化班块侵蚀、破裂，伴随血小板聚集、血栓形成，导致的一组急性、亚急性心肌缺血、坏死的严重进展性疾病。又分为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）jr_1破裂出偃、非闭塞性血栓（白色血栓闭塞性血栓（红色血栓）ST段任低和，QTe。定竹心纹编不优定性心ST段不抬高的心ST段拾高的急性蛟痛（UA）肌梗死（NSTEMI）心肌梗死（STEM1.）心脏冠脉突然堵塞，进而引起心肌缺血损伤和坏死导致急性心肌梗死的发生。危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、有冠心病家族史、35岁以上女性，30岁以上男性。诱因：劳累、情绪、寒冷刺激等，也可无诱因。辅助检查：j心电图：是诊断ACS的主要检查手段，建议首次医疗接触后10min内完成心电图并需根据临床情况及时复查。k心肌损伤标志物：目前诊断缺血性胸痛常用的心肌损伤标志物包括心肌肌钙蛋白(CTn)、肌酸激的同工酶(CKMB)和肌红蛋白(MYO)高敏CTn(hs-cTn)的敏感度更高，常用来早期筛查及排除诊断。CTn由三种不同的亚基组成：心肌肌钙蛋白T(CTnT)、心肌肌钙蛋白I(CTn)和心肌肌钙蛋白C(CTne)。心肌损伤后3'6hcTn开始升高，10'1.2h达到峰值，5-15d帙复正常水平。CTn不仅是诊断急性心肌梗死最常用的标志物，也可见于以卜.疾病：急性和慢性心力衰竭、肾功能衰竭、心肌炎、中毒、快速性或缓慢性心律失常、心肺第苏术后、浸涧性心脏疾病、心尖球型综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤等。CK-MB是CK的心肌同工萌，当心肌受损后，CK-MB释放入血，4-6h开始升高，24h达高峰，2-3d后恢复正常。当不能测定CTn时，可选择CK-MB做为诊断AMI的重要指标。MYO在心肌或横纹肌损伤后3h即可在血中检测到，6-9h达峰值，24-36h恢复到正常水平。MYO释放早、排泄快速，与CTn或CK-MB联合应用有助于AMI的早期诊断。在临床实践中，应根据各种心肌损伤标志物的生物学特点灵活应用(表1)。表1常用心肌损伤标志物特点MyoCK-MBcTn生物学3h开始升高46h开始升高34h开始升高特点h9h达到峰值24h达到峰值KM2h达到峰值2h36h恢扎到正常3d后基本修员正常J15d恢复正常水平临床AM1.早期排除市要的a)早期诊断AM1.并aIAM1.诊断的“金标准”意义指标进行危险分层b)AMI判断梗死面积b)AMI复发检测、并进行危险分层表3心梗三项联合判读cTn1.CK-MBMyo结果判读基本可诊断为心帙/心肌损伤,且发生时间在1224h内+-其本可诊断为心梗/心肌损伤,发病时间超过24h+-心梗/心肌损伤已发作7296h.建议数小时后复查+-+心梗/心肌损伤患者,可能检测时间超过症状3d.且患者发生再损伤或梗死面枳扩大- +早期心梗/心肌损伤.建议48h内复杳cTn1.- -+早期心梗/心肌损伤.建议48h内复传CTn1.；可能是其他损伤类疾病引起.如创伤、处骼肌损伤、肝肾疾病- +-心肌微小损伤.cTn1.、Mb下降较快.建议48h狂作；可能为乐心肌损伤类疾病,且检测时间已过Mb窗口期- -基本排除心梗/心肌损伤.若高度怀疑.建议27h复行U临床表现：发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感等，严重者胸痛往往超过30分钟，伴大汗、胸闷，甚至有濒死感，可放射至卜颌、咽部、背部、上肢等，含服硝酸甘油通常无效。部分不典型症状表现为牙痛、下颌痛、颈部不适，左肩背疼痛或腹痛。即使部分患者在服用硝酸甘油或休息后症状缓解，仍应尽快就医，避免延误治疗时机。根据症状特点分为典型心绞痛、不典型心绞痛和mm绞痛样胸痛 典型心绞痛：三个特点均具备 不典型心绞痛：只*±两体点 mp。'绞痛样胸痛只符合坟一点不符合任何点部位：胸骨后、左侧脚部；放射至颈、左侪肩或臂、手的尺侧性质：压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等持续时间：不稳定性心绞痛（UA）通常2的钟;效30分钟或更长透因：运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需融量增加的情况；但在ACS常常不f有特殊诱因缰解因素：部分UA休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效伴脑症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸ACS的典型临床表现ACS的高危因素18床上依然强调对于高危因，的识别，-方面是为了提高诊断的准率,一方面再86于ACSeg危跋分层蹴高血压脂代谢素乱)86»a不常见部位：严国的缺血性胸痛可能会涉及右侧胸部和右臂，但是单独累及这些部位的疼痛很少见.其他如下颌、上腹部、背部可单独或同时被累及不典型的胸痛：女性、老年、糖尿鼎患者、心力衰竭患者常可缺乏胸痛表现,此类患者需注意“心绞痛的等同症状.心绞痛的等局症状：也由心肌缺血引起，包括虚弱、呼IIB闲名注眩事鼻的心怪凳ACS的体格检查 ACS患者的体检差异很大，取决于缺血程度、部位和个体差异 注意生命体征：特别要评估有无急性心力衰竭、心源性休克的袤现 心脏检宣：心律：突然出现的室性期前收缩一反映左室节段性运动除应在次医疗接触后心电考虔下工和正Jm加做V3R-V5RWV7-V9与联首次ECG不幄明时，应在M3Qmi询UKSTEMI心电图（ECG）表现图A-E呈现了STEii1.的典型心电图演变过程：T波高尖TST段抬高TT波倒*TQ波形成.上述改变在诊断心肌梗死时可作为参考,其中ST段抬高是早期诊断和发现STEM1.的最佳指标NSTE-ACS心电图(ECG)表现识别提示预后不良的高危症状胸痛的患者出现（但不限于）以下症状，预示着不良的临床结局：- 持续性的疼痛,超过20分钟- 很剧烈的疼痛- 首次在静息状态或轻度活动后出现的疼痛- 严重的呼吸困难心肌标志物的应用检涌到心矶标志物水平的升高或下降至少有一次超过正常参考上R1.并伴有以下至少一项心肌缺血证据 有心肌缺血的症状 ECG有新发缺血性改变或进展为病理性Q波 有新发存活心肌丢失或节段性室2、主动脉夹层多因血压控制不佳引起主动脉内膜破裂，主动脉腔内的血液