临床技术操作规范重症医学分册.docx

第篇危术病人监测技术第工章循环系统监测第节心电监测其次节动脉压监测、无创伤性测量法二、有创伤性测鬓法第三节中心冲脓穿弼术一、钺件下静脉穿刺技术二、颈内施脓穿则术入股静脓穿刺术pq、越梆引导卜的深静脓穿刺术第四节中心济脓压监测第五节肺动脉漂移导管的应用一、主暨适应证与禁忌证二、置管方法三、常见并发症四、参数的测*五，留意事项第六节脓搏指示持续心输H1.tftff¾力学监测第七节NICO无创心输出价监测第八节阻抗法血流淌力学监测第九书经食管超声心动图第十节打代谢的监测第I节灯版钻段内PHIPHi)监测、手工法二、自动法第十二节P(g-a)COZ与P(g-ET)CO2.监测加十三节舌下PCOZ监测(Pi1.COi.)第2章呼吸系统监测第一节气道氏力其次节气道阻力第三节顺应性第四节内源性呼气末jE/K第五节气道闭合压第六节呼吸力学曲线与呼吸环一、流速、压力、容枳波形的监测二、呼吸环的监测第七节呼吸功监测第八方用气末C02监测技术第九节脓搏血就饱和度监测第十节曲气分析第I一节床边胸片第I-二节阳部CT第十三节膈肌功能测定第3章神经系统监测第一节陨内压监测其次节脑血流监测第三节脑祖织就供需平衡监测第四节肌电图(EMC)监洌第五节神经一肌肉传递功能(NMT)监测一、四次成串刺激二、临床估测法第第第第六七八九脑电图监测脑电双叛谱指数监测诱发电位监测脑死亡判定方法第4小门场功能监测第一节同肠动力监测其次节目液PH监测第三节腹腔压力监测第5点的凝血功能监测第6章泌尿系统监渤第7磨内分泌与代谢功能的监妆I第8卓体温监测其次篇珍断和治疔技术第q章循环系统的诊断和治疗技术第1。用呼吸系统的诊断和治疗技术第11章神经系统的珍断和治疔技术第12章节化系统功能的诊断和治疗技术第工3章泌尿系统的诊断和治疗技术第24章血液净化技术第工5章由液系统的性断和治疗技术第16章礴染相关的预防、诊断与治疗技术第三篇危重得皆的院内和院外找运第17章危里愚者的院内转动第18章危爪用音的院间转运第一篇危Ift病人监测技术第I®循环娱统监测第一节心电监测心电监护是监护室被基本的床边监测项目,其目的主要是连续测艮心率、发觉心律失常和心肌缺111.现代监护系统均可入了ik饯机例助监测功能，可以对过去一段时间所收集记录的心电信息进行动态同炖和趋势分析，其功能已羟接近传统心电图和动态心电图的侦嫉和精确度.【适应症】I.亚症加强治疗病房常规监测”2,生命体征不松定或外潜在高危因素的病人.3 .国手术期监护,包括麻醉及其复苏阶段，4 .心导管室进行的各种介入检查和治疗.【操作方法及程序】1 .监护系统常用监护系统有五电极和三电极系统,主要由中心监护仪和床边监护仪及电圾极系统如成，五电报系统由个胸前电极和4个肢体导联祖成,其中附前电极为标色，左、右肾分别为黑色和白色,左、右胭分别为红色和绿色I三电极系统由一个正极、一个负极和一个第三电极姐成.2 .监护导联的命名方法支电极监护系统肢体导联命名方法与常规心电图完全样，分别为I.II.I1.1.aVR,aV1.和aVFt胸前导联为“改良的胸酋导联"(modifiedchest1.ead.MC1.),分别命名为MC1.I(V1.),MC1.2(V2卜MCI5(V5)等.三电极系统监护导联的命名视正、负极放式的位皿而定，当正极放置在V5导联位置,负极放置于吸下位置I锁件下中点(CS)、胸件柄中点(CM)、后背中点(CB.与右斜方肌重狡)和胸部正中(CC),相应的导联系统分别被命名为CS5.CM5、CB5和CcS导联，床边监护仪常选择I导联：当正极放在V1.导联位置，负极放在左钺付下方时,川应的导联系统为MCU3 .操作方法(I)打开监护仪电源开关：跑认仪寄正常工作后,粕入忠拧相关信史。(2)放置标准导联：三电极的贴放位置可依据监护系统的详细提示选择.五电极系统肢体等联电极片常贴在总部和怖部,手臂电极分别贴在左、右锁廿内上方.腿部电极分别贴在双1肪什缘与潞韩连战中点的腋前税I掰前电极段选择VS导联,方法是通过定位胸竹角及其紧邻卜方的第2肋间PK,向卜数至胸前壁第5肋间隔，再向外IM移至版前线.(3)选择监护仪显示的导联：可依据福怡的特点选择持续显示的导联.假如重点视察或诊断心律失常和传导异样.必离清啮地显示P波,常选下壁导联(I、II、aVF)和心前导联(VIJftMC1.I)I留如监护布点为发觉心肌缺Id.选抹VS导联或与之相当的改良肢体双极导联.先进的床边监护仪Ur以同时选择两个或更多的导联.此时最好选择I1.导联和V5导联，可以同时监测心律失常和心肌缺血。(明浊波选界：现代床边监护仪有低频和高频两种滤波器处理心电图信号.增加低频滤波，可以消退患者移动和呼吸带来的基线漂移、防止心电图记录从显示屏上消逝：岛疑谑浓可以削M电源基线噪声造成的信号变形.先迸的监护仪限务了数字信号处理技术.采纳多种谑波模式，可使记录到的心电图基然也定、ST段无如曲,(>炳梦谓整：最适合的增益应能保证最大QRS波群与显示屏大小空间相应.常用的增益有：标准墙益(IOmm/ImV),半墙益(5mm，1.ImV)和2倍增悔20mm/ImV).起先心电监护时.监护仪经常自动选择信号班益慑知所运用的监护仪没有自动增能功能,须要依据实际状况予以调整.(6)报警设置：E1.g是依据M扬情监测的维整设定用快与我慢心率范国，设定对心律失常及ST段的报警等.当忠者的心率超出设定范围或出现心律失常时，监护仪会自动发出声音和(或)萩色警报.【解意事项】1 .肢体导联电极无论是跖在四肢还是躯干，对心电图信号影响甚微：胸前导联的位置对ST段移位2明显影响,须要精踊放置。2 .在脚骨切开手术时，可以选挣V1.导联(胸骨右笫4Ift间隙)；当怀疑右心空或下壁缺血或梗死，可以选择V4R导联(围骨右俯V4导联位置).3 .心率监测与脉率监测相互补充，心率监测百时须要修考脓率监测数据，4 .患拧移动和肌肉抽动、电干扰、起持心律.监护导联选择不当等可以造成心电图曲线扭曲而影响心室监测的薪确性，其中以电干扰最为常见，运用电手术刀、电源性噪声、运用某些废疔器械如碎石机和体外循环时运用液体加熟器等均可以产生电干扰.5 .分析心律失常很要与其他Ui流流力学监泅包括干腌动脉IM£9h动脓位(PAP)或中心冷脉压(CVP)等的乐力曲纹结合起来进行.当依据心电图曲线不易识别心律失常时,动脓乐和静脓压力曲线可以帮助推断心动周期，6 .应用ST段移位诊断心肌块血时,应当保证电极放置精确、导联选并正确、灌波器选择恰当和增部网整适当。7 .高拓海波可能使记录到的ST段扭曲、导致ST段明显抬高或下移.荷洁造成过度诊断心肌缺血.8 .计籁机例助ST段监测、自动计尊并显示的ST段异样，必需与模拟的心电图波形吻合，9 .诊断心肌缺血除依行:ST段移位外,家要结合忠苕的病史、症状和其他协助检宜资料进行综合分析.左心完肥以、左束支传导阻滋、陈旧性心肌梗死、左心室起搏、预激燎合征、二尖端腹垂、电解质紊乱和应用洋地黄类药物等可以混消心肌城也的心电图，此时须要与基线心电图进行对比,偷认其是否为新出现的ST段移位,或与其他血流淌力学曲找结合分析。其次节动脓JK监测动脉压(arwrMb1.oodprciurv.ABP)是G层本的循环系统监测项目.主要反映心排出出和外周血管的阻力，-,a.血管即弹性、血液薪滞发等因素有关，还间接地反映组织器窗的寤注、心脏的狗供需平衡及微循环等，正常人的血压可因性别、年龄，体位、运动和精神状态等而不同.一、无创伤性测盘法无创伤性测!法可分为手动测压法和自动测压法两大类,前者包括娴动显示法、听诊法和触诊法：后者分为自动间断测压法与自动连续测压法.【适应证】I.须要严密监测血压变更的高危病人.2,须耍诊断和分爆，侬后推断、选择用药、冏整剂室和用药次数,以及测定药物治疗效果者.【禁忌证】无杓定禁忌证.【操作方法及程序】1 .手动测压法为经典的血压测量方法,即袖套测压法.该法所用的设备筒洁,费用低，便于携带,适用于殷病人的监测.但用手法限制袖套充气,况时行劲，不能连续监测，不能刚好反映病人血压的变更.挪动显示法(Osci1.Eorymethod)：运用舛凝Ii1.Hi表袖行充气后渐渐放气视察指针推找弑大,点为收爆压，而指针摇提不明显时为舒张压.2听诊法(HUMrUItatorymC1.hOd>：是临床上运用Jd样Je的方法,利用柯氏的KOrotkOffsOUnd)的悚理，轲氏i5是血压汁曲套放气后在其远端听到的声音，典型的柯氏好可分5个相，当袖套充气后放气.起先听到洪亮的柯氏白(第1相开始),即为收缩乐I柯氏白变音时(第4相起先，白调变低)为肝张压.至于舒张压测鬓原委是在柯氏音减弱还是消逝时读数，尚有争议.3)触诊法(PaIpatenWIhod)I将油套充气至动脉搏动消逝，冉缓慢放气,当傅动再次出现时的压力值为收缩ffi.接着放气后出现水冲柑刖动，后突然转为正常，此转折点为舒张压.此法适用于低血压，低温及听诊有困难者，触诊法读数的血压值较听诊法低.2 .自动测压法自动,测压法又称自动化无刨测压法(aui<>matednoninvass:Veb1.OOd1.XeSSUre.NIBP>,是当今临床麻醉和ICU中运用JS广的血H1.监测方法之一。自动间断测压法：主要采纳振荡技术(oscigne<ry),即上臂滩上般橡胶袖套,测压仪内装有压力换能器，充气泵和微机等,能修定时地使袖官自动充气和排气,当袖食充气压迫盹动脉时.动取抻动消逝,接看浜渐排气，由于动脓的想动大小就形成袖套压力的变更.通过压力换健器又形成振荡电信片，经放大湍将俏号放大，振荡城大时为平均动咏压.而收缩压和肝张压的数值是地过桧测压力振荡变更率各方程式而解，(2)自动连续测压法：与动脓穿刺干麓测压相比,操作简便无创伤性，其最大的优点就是明时反映血压的变史.目前主要有4种方法.PenaZ技术：测/仪包括微机、伺服1«制系统、手指食和红外找光电指体积描记器,广东指或批指第2节置折套.通过红外线光源发光,红外线透过手指,由光检出网接受.又经手指体积描记器.可连续测Si指动脓的大小(直径)，再经向帐限制系统的反馈环路和微机系统，干屏幕上显示收缩Hi(SySW1.icb1.oodpressure.SBP)>好张伍(DiaStCIiCb1.oodpressure.DBP)和平均JK1.Mcana11cria1.pressure.MAP)的j(*1.以及和心动冏蒯可步的动袱树动波，问时可记录动脓压力变更趋势,该仪器主要缺点是：当动脓出现收缩控字时，可影响外周动脉出流而导致测量失真.动脓张力测量法（arteria1.gnomeuy）：其原理是在提动脓佛位安装特制的压力换能湍,通过电子系统确定换他器在桃动肽上的聚佳位置，可取得动取描动的信号。但是换能寄的位置移动或受到硼压会影响测乐的精确性.动队推迟榜出法（pu1.sewavede1.avdetection）：是在身体的不同部位（如前额、手指）安置2个光度测盘传感湍,对动脓波延长的部分进行推迟检测.与动脉张力测依法相同，都需用标准的NIBP法校对.多普勒法（Dopp1.er）：多伴勒超声血任计依据多普勒效应（DOPPIerCn丘。原理,用探头测定充气油带远端动脓壁运动的再波领率，从而间接测状血压，同动脉内干脆测俄的/压相比,SBP相关性好.其突出优点是在低血容员状态下测配I