临床急性缺血性脑卒中血压管理、血糖管理、静脉溶栓治疗、血管内介入治疗、动脉溶栓治疗、抗血小板治疗等治疗要点.docx

临床急性缺血性脑卒中血压管理、血糖管理、静脉溶栓治疗、血管内介入治疗、动脉溶栓治疗、抗血小板治疗等治疗要点急性缺血性脑卒中血压管理1）对缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谭慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压200mmHg或舒张压N110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗.，并严密观察血压变化。避免使用引起血压急剧下降的药物（11级推荐，C级证据）。2）对准备溶栓患者，血管内机械取栓者，术前血压可参照静脉溶栓，应控制在180/100mmHg以下（I级推荐，B级证据）。3）在血管内治疗术后，应根据血管开通情况控制术后血压水平,避免过度灌注或低灌注。对于术后血管完全再通的患者，目标血压尚未确定,维持术后收缩压在140180mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在12OnIInHg以下（1级推荐，B级证据）。对于术后血管未完全再通的患者，不建议控制血压至较低水平（1级推荐,C级证据）。4）对卒中后病情稳定患者，若血压持续140/90mmHg,无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗（II级推荐，C级证据）。5）对卒中后低血压的患者，应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容开压措施（II级推荐，C级证据）。急性缺血性脑卒中血糖管理1）急性期严格的血糖控制目标不能改善预后和生存率。血糖超过10mmo1./1.时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.810.0mmo1./1.,密切监测防止低血糖发生（H级推荐，B级证据）。2）血糖低于3.3mno1.1.时，应及时纠正，可给予10%-20%锚萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖（I级推荐,C级证据）。静脉溶栓治疗1）对缺血性卒中发病4.5h内的者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快给予阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据）。使用方法：阿替普酶0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h：替奈普酷0.25mg/kg（最大剂量25mg）,静脉团注：用药期间及用药24h内应严密监护患者（表5）（I级推荐，A级证据）。2）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓（表4）o使用方法：尿激醉100万150万IU,溶于生理盐水100200m1.,持续静脉滴注30min,用药期间应严密监护患者（表5）（II级推荐，B级证据）.3）低剂量阿替普旃静脉溶栓（0.6mg/kg）,导致症状性颅内出血风险低，但并不降低残疾率或病死率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策（II级推荐，级证据）。4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性卒中患者，如符合血管内机械取栓治疗适应证，应尽快启动血管内机械取栓治疗（11级推荐，B级证据）。如果不能实施或不适合机械取栓，可结合多模影像学评估是否可给予静脉溶栓治疗（II级推荐，B级证据）。5）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（I级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能将DNT控制在60min以内。6）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（I级推荐，B级证据）。7）患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据）。3h内阿替普的静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证表23h内阿药普脚静脓溶性的适应证、禁忌证及相对禁忌证Tab1.e2Indica1.ions.CCntraindicationsand111.ativec<H1.r<i<1.i（-4i<Hr<<»fi1.nnmnu*1.1.rho1.ysiwi1.ba1.1.p1.u*（within3hours适应证Ikm性卒中导致的神经功能缺损疝状2 .症状出现<3h3 .年龄岁4 .患者或家属筌詈知情同.IJ禁忌证1 .陵内出（包括脑实质出肌、脑室内出肌、蛛网版FK1.I1.IfI1.使腺下/外面肿等）2 .既往颅内出机史3 .近3个乂内行产地头外伤或不中史4 .传i内肿喘Ji大颅内动脉福5 .近期（3个月）有便内成椎转内于术6 .近2JN内大型外科术7 .近3周内有口肠或泌尿系统出血8 .活动性内脏曲直9 .主动脉弓夹层10 .近I周内行在不易压迨止血部位的动脉牙躯11 .血压升疝：收缩压>18OmmHf;或舒张1E>100mmHg12 .急性出*但向.包纳女小板计数<100x10力.或或他情况13 .24h内接受过低分子肝素治疗14.11服抗凝削华法林）且1、|1>1.7或yr>sS15.48h内使用凝血的抑制剂或心因子抑制剂.或各种实脸室检舁幅（11APTJ'R血小板计数、ECT、TT或Xa因活性测定等）16 .血糖<2.8或>22.22mmo1./1.17 .头欣CT或V1.u提小大面积怏死（梗死面积>1/3大脑中动脉供血区）相对禁忌证下列情况否谨慎考虑和权第洛松的风险'j获益（即出然存在一项或多项相对禁忌证,但并亦绝对不能溶栓）：1 .轻型非致残卒中2 .疝状迅速改善的卒中3 .惊厥发作后出现的神经功能损古（此次丫中发生相关）4 .堂外以颈部动脉夹场或颅内动脉夹层5 .近2周内严重外伤（木伤及头僮）6 .近3个月内心肌秋死史7 .孕产妇8 .痴呆9,既往疾病遗锢较至神经功能残疾IS未破裂W.未治疗的动冷脉畸形质内小动脉擒（Iomm）11 .少局蚪傲;I血（110个）12 .使用违禁药物13 .关卒中304.5h内阿替普院静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证表33.045h内阿普普的静脉溶栉的适应证、禁忌证及相时禁忌证Tab1.e3I<ii<'d1.iot>.CtHitraiiidica1.ioioa<ireh1.ivr(*<H1.rair1.i('i1.i(>n<<»fintnverxH1.1.11>nM>1.y*iwith.hrphsr*Hi1.hiii3.()Io4.5ou11t适应征1.伶块血性卒中导致的神经功能整损疝状ZJtt状出现3QT.5h3 .年龄)18岁4 .患心或家属等普知情同宜书禁忌讦同表2相对禁忌证(在表2相对禁忌证基础I补充)1 .使用抗凝药物.INR1.7.PT!5s2 .产地卒中(NH1.SS评分>25分)6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证表46h内尿激厢静脉溶栓的适应证及禁忌证Iab1.e4hu1.i<-u1.ionHand«<，“IrUindiCmicUZofif1.ra¼<'t<>s1.ronMt1.ysisMiIhun>kturWiIhin6hours适应证1.右法血性卒中导致的神经功能块损症状2 .立状出现<6h3 .年年I88O岁4 .意识清楚或嗜睡5 .头CT无明显P期Mi梗死低密度改变6 .患音或家展签署知情同0：1$禁忌1.同去2血管内介入治疗1）遵循静脉溶栓优先原则，如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取拴指征，应该先接受静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据）O2）对于发病4.5h内进行桥接治疗的急性前循环大血管闭塞患者，可予阿普普酶（I级推荐，A级证据）或普奈普城静脉溶栓（II级推荐，B级证据）o3）对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用血管内机械取栓是合理的（II级推荐，B级证据）。4）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（I级推荐，A级证据）。5）对于前循环大动脉闭塞所致急性缺血性卒中患者，推荐结合发病时间、病变血管部位、病情和梗死严重程度综合评估患者接受机械取栓治疗的获益和风险（I级推荐，级证据）。6）对于前循环大动脉闭塞患者，如年龄218岁、NIHSS评分26分、ASPECTS26分、动脉穿刺时间能够控制在发病后6h内，推荐机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。7）对前循环大动脉闭塞的脑梗死患者，如发病616h内且符合DAWN或DEFUSE3标准，推荐机械取栓治疗（1级推荐，A级证据）；如发病1624h内且符合DAWN标准，可采用机械取栓治疗（II级推荐，B级证据）:8）对于前循环大动脉闭塞的大梗死核心患者，如发病24h内ASPECTS35分，谨慎评估获益和风险后，可选择性给予机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）：如发病24h内梗死核心50100m1.,可给予机械取栓治疗（11级推荐，B级证据）。9）对年龄18-80岁、NH1.SS评分N6分、后循环ASPECTSJ6分、发病12h内的基底动脉闭塞急性缺血性卒中患者，推荐机械取栓治疗（1级推荐，A级证据）；对发病1224h椎基底动脉闭塞患者，谨慎评估获益和风险后，可考虑机械取栓治疗（11级推荐，B级证据）。10）对于同时存在颅内和颅外血管闭塞的串联病变患者或机械取栓后再通血管存在明显狭窄的患者，急诊行支架置入术或血管成形术的有效性有待进一步研究；临床上可仔细权衡获益风险后，个体化决策（111级推荐，C级证据）。动脉溶栓治疗对于机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行动脉溶栓（发病6h内）作为补充治疗可能是合理的（H级推荐，B级证据）°时于大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者，机械取栓且血管再通后应用动脉溶栓作为辅助治疗的疗效有待进一步研究（II级推荐，B级证据）。抗血小板治疗1）对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d治疗（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50300mg/d）o2）对溶栓治疗者，原则上阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病需要），在评估获益大于风险后可以考虑在阿普普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（In级推荐，C级证据）。3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用叙哦格宙等抗血小板治疗（11级推荐，C级证据）。4）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（N1.HSS评分W3分），在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯毗格雷）并维持21d,有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（I级推荐，A级证据）：如患者已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，可使用普格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗并维持21d（II级推荐，B级证据）。5）对于未接受静脉溶栓治疗的大动脉粥样硬化性轻型卒中患者（NIHSS评分W5分），在发病72h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯毗格雷）并维持21d,有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但出血风险增加，应密切观察出血风险（H级推荐，B级证据）。6）血管内机械取栓后24h内使用替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（H级推荐，C级证据）。7）对于急性非大中动脉闭塞性致残性缺血性卒中患者（发病24h内不宜进行静脉溶栓或血管内机械取栓治疗；或发病后2496h内症状进展；或静脉溶栓后出现、早期症状加重或静脉溶栓治疗后424h内症状无改善），静脉使用替罗非班可改善预后，但症状性颅内出血轻度增加，临床医