临床思维与人际沟通.docx

临床思维及人际沟通书目第一节临床思维实力的培育第二节人际沟通实力的培育第一节临床思维实力的培育【大纲解读】通过本课程的学习，使学员驾驭临床思维的特点、原则和医学临床思维实力培育的常见技巧方法,培育学员结合诊断学横向思维和内外科学纵向思维的立体交叉思维，提高在医疗过程中提出问题、分析问题并解决问题的实力O（I）驾驭：医师临床思维定义、内容、特点和临床思维实力培育的常用技巧。（2）熟识：医师临床思维形成的过程。（3）了解：临床思维培训的历史和意义。【课程内容】思维是人脑对事物的本质和事物间规律性联系的概括和间接反映,包括逻辑思维和形象思维。通常意义上的思维专指逻辑思维。临床思维是临床医生在诊疗过程中的必备思维，是指临床医生依据患者状况，将所具备的理论联系实际并进行正确决策的实力。临床思维不是先天就有的，而是医务人员在临床实践中通过不断积累、训练而形成的。一、临床思维教及学的现状20世纪中期，思维训练作为种头脑智能开发和训练的技术，渐渐被探讨、承认并形成了不同的思维训练流派。临床思维训练，因其困难性和特殊性，仅在近10年来渐渐被关注和重视。目前，临床医生的临床思维训练多以自行摸索仿照或师带徒的方式进行，存在诸多教和学的误区。误区：临床思维是抽象的，因此也是不能进行训练。多个探讨证明，“思维可以像肌肉一样通过后天的训练强化”。思维训练技术的核心是思维方法的传授和训练。目前世界上闻名的思维训练方法有爱德华德波诺的“六顶思索帽”和托尼布赞的“思维导图”。临床思维作为思维的种，同样可以经科学训练而强化。谩区二：临床思维训练就是病例分析。以病例为载体进行思索是临床思维训练的重要方式之一，但病例应当是一个经过适当加工并带有问题的模拟病例，而不是一个临床上顺手取来的“原生态”病例，后者在确定程度上会增加学习者的怀疑。误区三：临床思维训练就是讲透流程图。现代医学随着探讨的深化，不同疾病的指南不断产生，催生了不同疾病的流程图，也导致很多医生错误地认为依据不同的流程图思索问题就是正确的临床思维。不能否认，流程图为医生的正确思维供应方向，但它不是一个思维训练工具，它供应的只是单个疾病或症状的片面思路，且不是全部的地区适用，因此也不是真正的临床思维训练。要订正老师和学生的上述误区，关键在于带老师资能真正正确理解临床思维训练的内涵。二、临床思维训练必要性科学的临床思维是医务人员进行临床工作的基础。我国闻名的血液内科专家邓家栋多年前就相识到：”能不能成为好的临床医生、成为精彩的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式”。临床思维训练能让医生驾驭科学规范的思维方式，提高疾病诊断处理的正确性和有效性，能最大程度的削减患者的误诊和不必要检查，提升医疗水平。近年来，我国的医学教化专家和机构也深深地相识到临床思维训练的重要性，相关的探讨文章、书籍、专著渐渐增多，多个临床院校开展临床思维训练的选修或必修课程。在住院医师培训基地的教学内容中增加临床思维训练已势在必行。三、临床思维的两大要素和四大境界（一）两大要素顾名思义，临床思维存在两大要素：一是临床学问的积累和沉淀，这里的学问实质上是广义的，不仅包括医学理论学问和技能，还包括相关的生活学问、社会阅历和人文学问；二是科学的思维，包括逻辑学、辩证法、相识论和冲突论等相关的思维理论和方法。（二）四大境界从医学生到优秀的医生，其临床思维经验的不同层次，可概括为四大境界：其是“茫然”，本境界见于未经思维训练刚出校门的医学生，特征性的表现是对特定患者的临床表现无从思索，感觉一片空白，找不到思索的切入点。其二是“看山是山，看水是水”，本境界见于低年资的住院医生，具有确定的思索实力，但医学学问和思维实力均局限，导致轻易的把不同患者向自己已诊治过的患者归类，推断快速，但精确率不高，如接诊一位咳嗽、发热的患者，就可能认为是上呼吸道感染。其三是“看山不是山，看水不是水”，此境界多见于高年资的住院医生，因为经验多个不典型的疾病，对自己的诊断产生了怀疑，感觉患者可能是这一疾病，也可能是哪一疾病，心中摇拯不能确定，如接诊一位咳嗽、发热的患者，认为其可能是上呼吸道感染，也可能存在肺炎，也可能并发脑膜炎，也可能是伤寒早期呼吸道症状等等。其四是“看山就是山，看水就是水”，本境界已建立科学的临床思维，对多数疾病能清晰地分析本质，此时如接诊位咳嗽、发热的患者，医生能在分析不同伴随症状和考虑疾病发生几率的基础上，结合必要的协助检查，确定患者最可能的临床诊断，就是上呼吸道感染。同一医生对不同疾病可能境界并不同，带老师资在进行临床思维训练时要充分了解学员的思维境界，供应不同的思维训练题材和方式，例如对于刚出校门处于“茫然”境界的医生，教学的主要任务是突破“茫然”，让其找到思索的切入点。四、临床思维的特征和基本原则（一）临床思维的特征思维作为大脑活动的内在程式，除具有逻辑性、概括性、间接性、深刻性等共同特征外，还具有针对不同个体和不同领域的独特特征。临床思维及其它学科的思维方法既有共性，又有自己的特征。主要包括：1 .对象的困难性临床思维服务的对象是具有独立思索实力的人,每个人的经验和认知不同，期望得到的服务不同，相识中的重点和躯体精神感受不同，对思维的基础数据的获得必定产生不同的影响。2 .时间的紧迫性临床医生在接诊患者后，须要在确定时间内快速做出推断，因此，临床思维有确定的时间限制，具有紧迫性。3 .资料的不完备性患者就诊时供应的病史资料是阶段回顾性的，可能不全面，医生的体格检查局限于专科和场地，也可能是不完全的，患者的协助检查更不行能囊括全部方面，因此，患者的疾病资料是不完备的。临床思维就是要在不完备的资料中找寻诊断线索和治疗的依据。4 .病程的动态性疾病的发生发展具有动态的过程，不同阶段的患者表现是不同的，在不断的变更中确定共同的机制也是临床思维的特征。（一）临床思维的基本原则1 .整体性原则临床思维要求不孤立地看待每项异样的表现,要在全局和整体中衡量异样表现的临床意义。2 .一元论原则临床思维要求尽量用一元论来说明困难的临床表现,不放过任何微小的异样，特殊是未得到合理说明的现象。但当一元论无法说明的时候，也要想到二元甚至多元论。3 .辩证性原则临床思维中要不断明确原发继发、功能器质、良性恶性、常见少见、阴性阳性等辩证关系。诊断原发病以前必定须先解除继发的可能，如诊断原发性高血压时,应解除继发性的高血压的缘由，须考虑患者的发病年龄、家族高血压病史，检查甲状腺功能、肾上腺或肾血管的可能病变等。及此类似，诊断功能性疾病以前必定须先解除器质性疾病，诊断良性病必定须先解除恶性可能，重视阳性检查所见但不能忽视阴性结果的意义，探究病原体对机体影响的同时要关注医疗措施的副作用。4 .动态化原则在临床思维训练时需依据不同的地区、人群、年龄段和时间等多种因素增加和变更临床思维的内容。要留意当地当时的常见病多发病，特殊是流行季节的流行病，要留意时代变更带来的病种变更，也要留意特殊人群的特殊多发病。5 .平安性原则在进行临床思维的时候，尚需遵循患者平安的原则，不管诊断还是治疗，应无创优先，能无创解决的不运用有创方法，尽量不给患者造成损伤而能得到志向诊断，但对手若不得到活体组织病理结果不能确诊者，要坚决适时进行有创检查，甚至手术探查。6 .勤反思原则临床思维训练是个强化的过程，也是个不断修正的过程，勤反思是形成科学临床思维的重要训练方法。有不能说明症状时要反思，治疗无效或效果差时要反思，治疗效果太好的时候同样要反思。五、临床思维的基本构成和常用方法临床思维贯穿于医疗行为的每一个环节，包括病史采集、体格检查、选择和判读协助检查、做出临床诊断、进行相应治疗等，但临床思维最基本的是临床诊断思维和临床治疗思维。(一)临床诊断思维构成由收集、整理和验证三部分组成。收集是指''调查探讨，收集资料”，即通过问诊、体格检查和各种化验、检查，对患者的相关的临床资料进行汇总的过程，要求尽量做到真实、系统和完整。整理是指“归纳分析，形成印象”，即依据收集得到的临床表现、体征和化验检查结果，总结出患者的临床特点，结合医学理论学问和以往的医学阅历，形成患者的初步诊断，是诊断思维中实践到理论的飞跃。验证是指“确证或修正诊断”，即依据初步诊断，进行进一步针对性的检查或诊断性治疗，从而确定诊断或修订诊断的过程。实质上，收集、整理和验证相互联系、相互依匏，循环往复就构成完整的临床诊断思维。(二)常用的临床诊断思维方法1 .顺向思维法是指依据患者的典型病史、体征及试验室检查干脆作出诊断的思维方法，一般针对比较典型常见病，是一种初级的思维方法。如：患者男，26岁，既往体健，中餐时进食地摊上不洁饮食，1小时后出现腹痛、腹泻伴呕吐等症状，体检中上腹轻压痛，无反跳痛，可干脆用顺向思维法诊断为急性胃肠炎。2 .逆向思维法是指先依据患者病史或体征的某些特点，圈定可能为某范闱内疾病,然后赐予进步化验或协助检查，并依据检查结果否定圈定的大部分疾病，筛选某种或几种疾病诊断的思维方法,是针对较疑难病例的常用方法。如：患者男，65岁，既往有高血压病史10年，因突发胸痛1小时入院，应用逆向思维法，老年高血压患者胸痛，可能为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、气胸等疾病，可予以进步查心电图、心肌胸学、胸部影像学,依据结果确定具体疾病。3 .确定之否定法是指即对患者的某些疑似诊断，先假定其是最终诊断，并用此诊断来说明全部病史和体征，若发觉存在冲突，再否定该诊断，也就是说，当不能以某个诊断说明全部的临床表现时考虑该诊断不成立。如：患者男，56岁，既往有高血压病史，服络活喜血压限制尚志向，因胸痛3小时入院,患者3小时前上楼梯后出现前胸难受，伴胸闷气短。无恶心、呕吐，无头晕、头痛，卧床休息后症状仍渐渐加重并不能平卧，故急来院。体格检查发觉体温37.8,呼吸24次/分，脉搏1次次/分，血压140/95mmHg,意识清，苦痛貌，面色苍白。头、颈部体检未见异样，桶状胸，叩诊呈鼓音，听诊两肺未及干湿啰音。心律齐，未及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛反跳痛，肝、脾肋下未触及。查心电图提示左心室肥厚，余无异样变更，血BNP正常范用。依据确定之否定法绽开诊断思维，老年男性，突发胸痛、胸闷、气短入院，体检发觉体温、血压高，心率快。苜先考虑急性冠脉综合征（ACS）、心功能不全？但ACS若胸痛3小时，大都有心电图变更，心功能不全BNP应上升，不能说明本患者结果，存在冲突，ACS的诊断可能不成立,患者胸痛症状可能是其他缘由引起。再次询问患者病史,患者平素有多年的慢性咳嗽咳痰，2周前农村体检发觉有“肺大泡”，未治疗。进一步细致查体发觉患者右侧听诊呼吸音较左侧轻，予以查胸片提示右侧气胸，故最终诊断为右侧自发性气胸。4 .否定之否定法是指假定患者的某一诊断不成立，其临床表现另以其它疾病说明，均不能成立，从而反过来说明原来诊断是正确的思维方法，常用于初步诊断确立后，为进一步证明其精确性时。在运用过程中，以上临床诊断思维方法往往被综合、交替地运用，在相对困难的疾病诊断中，多数须先以逆向思维方法逐一解除依据病史体征要点圈定疑诊范围，剩余的几个疑诊以确定之否定的方法，进一步解除近似疾病，确立初步诊断，最终以否定之否定方法确定诊断。（三）临床治疗思维构成由选择、评价和修正三部分组成。选择是指“依据诊断，选择治疗”，即结合个体的基础疾病、耐受状况和现就诊的主要诊断，选择治疗方案,在考虑治疗方案是要留意思维的全面性，破除“想到哪讲到哪”的零碎思维，治疗方案应包括饮食、活动、药物、介入、手术等多个方面。评价是指“监测指标，评价治疗”，即在初始治疗方案应用后，应确定能反映治疗效果的临床和检验指标并观测，评价疗效及药物等治疗的不良反应。修正是指“修正治疗；反思诊断”，即依据治疗效果，不断修正治疗方案,同