临床常用护理评估量表.docx

住院患者养分风险筛查与干预表科室床号住院号姓名性别年龄.一、养分风险筛查评分简表（NRS2002）中华医学会临床诊疗指南1、按疾病严峻程度（取最高分选项）口 1 分养分须要量轻度增加：口版骨折口慢性疾病急性发作或有并发症者COPD 口血液透析肝硬化一般恶性肿瘤口 2 分养分须要量中度增加：口腹部大手术口脑卒中口重度肺炎口血液恶性肿瘤口 3 分养分须要量重度增加：口颅脑损伤口骨移植口大于APACHE10 的 ICU 患者2、养分受损状况评分（取最高分选项）口 1 分近 3 个月体重下降5%,或近 1 周内进食量削减 1/4-1/2口 2 分近 2 个月体重下降5%,或近 1 周内进食量削减 1/2-3/4口 3 分近 1 个月体重下降5%或近 1 周内进食量削减 3/4 以上，或 BMI18.5Kgm2 与一般状况差3、年龄评分口 1 分年龄70 岁总分_分签名_评分日期评分说明：养分风险筛查评分=1+2+3若评分 N3 分：须要养分支持若评分3 分，无需养分支持，一周后筛查制2015护理定-9部住院患者养分风险筛查与干预表日期时间二、干预措施（评分至 3 分）1、养分宣教：进食鱼肉蛋等优质蛋白，进食蔬菜.保持大便通畅2、家属协作，增加养分治疗依从性3、补充进食养分粉、蛋白粉4、清养分科会诊5、肠内养分（留置胃管/空肠）6、肠外养分7、其他三、养分治疗后并发症的视察无胃潴留腹胀呕吐腹泻四、并发症的干预措施减量暂停用药再次请养分科会诊胃造口术/空肠养分治疗五、养分治疗后无并发症询问养分科维持/加量签名基本生活活动实力(BAD1.)评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号_序项目评定标准评估日期(时机：入院时、他科转入时、病情变更时).完全独立需部分帮助需极大帮助完全依靠1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505限制大便10506限制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地走路15105010 上下楼梯1050Barthe1.指数总分自理实力等级划分标准重度依靠：总分这 40 分、全部须要他人照护重度依靠()中度依靠重度依靠()中度依靠重度依靠()中度依靠重度依靠()中度依靠中度依靠：总分 41-60 分、大部分须要他人照护轻度依靠：总分 61-95 分、少部分须要他人照护无需依靠：总分 100 分、无需他人照护()轻度依靠()无需依靠()()轻度依宓()无需依靠()O轻度依靠()无需依靠()()轻度依靠()无需依靠()评估签名期基础护理措施帮助进食/喂食进食后漱口/口腔护理 Zd鼻饲护理帮助床上移动/床上运用便器翻身/拍背 q2h晨晚间护理床上擦浴 qd床上洗头 qw留置尿管护理 bid下达护嘱者签名Barthe1.指数评定说明序号项目评定说明1进食用合适的餐具将食物由容器送到口中。包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程10 分：可独立进食，5 分：需部分帮助。0 分：需极大帮助或完全依靠他人，或留置胃管。2洗澡5 分：打算好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0 分：在洗澡过程中需他人帮助。3修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。5 分：可自己独立完成。0 分：需他人帮助。4穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10 分：可独立完成。5 分：需部分帮助。分：需极大帮助或完全依靠他人。限制5大便10 分：可限制大便。5 分：间或失控，或需他人提示。分：完全失控。6限制10 分：可限制小便。5 分：间或失控,或需他人提示。0 分：完全失控，或小便留置尿管。7如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10 分：可独立完成。5 分：需部分帮助。0 分：需极大帮助或完全依靠他人。8床椅15 分：可独立完成。10 分：需部分帮助。5 分：需极大帮助。0 分：完全转移依靠他人。9平地15 分：可独立在平地上走 45 米 C10 分：需部分帮助。5 分：需极大帮助。行走0 分：完全依靠他人。10上下10 分：可独立上下楼梯 C5 分：需部分帮助。0 分：需极大帮助或完全依靠楼梯他人。难受评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号_难受分类：口急性口癌性难受口慢性非恶性难受（6 个月）口伤口手术切口日期难时间受难受部位评难受时间估性质(放射用伴随症状斜加重因素线缓解因素表示.难受评分（表_）无.)1.劝慰患者2.学问宣教护3.卧床休息理4.调整体位措5.分散留意力施6 冷敷(7.热敷请8.理疗在适当栏目内画*.9.针灸10.通知医生I1.遵医嘱用止痛药/PCA 治疗时间药物途径不良反应12.拒绝治疗13.其他签名难受部位：用数字表示（数字代表部位见附表）难受时间：a.持续性 b.无规律 c 规律一性质：a.胀痛 b 钝痛（隐痛）c 刀割样（剌痛）d.绞痛 e.烧灼痛 f.酸痛 g.麻痛 h.牵拉痛 i.撕裂痛 j闷痛k.压榨样痛 I.搏动性痛 m.其他_放射：a.无放射b 放射至_伴随症状：a恶心 b.呕吐 c腹泻 d.发热 e.眩壁 f.出汗 g.焦虑 h.抑郁 i.其他_加重因素：a.某种体位（口站立口弯腰口坐下口平卧口侧卧其他）b,负重 e 咳嗽 d.疲惫 e.睡眠差f.惊慌 g.身体不舒适 h.其他_缓解因素：a.活动 b.休息 C.躺卧 d.坐下 e.分散留意力听音乐 g深呼吸 h.药物 i其他遵医嘱用止痛药：在相应栏目内填写时间、药物名称与给药途径（PO-口服，im肌肉注射，iv静脉注射，VD-静脉输液等）药物不良反应：a.恶心呕吐 b.便秘 C 尿潴留 d.嗜睡 e.意识模糊 f.呼吸抑制 g.皮肤癌痒 h.其他评估时机：发生难受或者加重时；医疗处置时.至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后,至少间隔 30 分钟再次评估,若难受缓解成效未符合患者期望值或评分工 5 分（1 岁以下工 4 分）,需再次告知医师处理，并至少 30 分钟评估 1 次；评分 3-4 分（1 岁以下 2-3 分），至少每班评估 1 次；评分3分。岁以下2 分），每天评估 1 次。者最好固定采纳某一种评估工具；多部位同类难受可用部位代码/分值标示，如/5）O12面部微笑或无特殊表情间或出现苦痛表情、皱眉、不愿沟通常常皱眉，下颗颤抖或咬紧下领腿放松或保持平常姿态担忧、惊慌、维持不舒适的姿态踢脚、腿部拖动活动宁静躺着，正常体位，轻松活动扭动、翻来覆去、惊慌身体痉挛，成弓形、僵硬哭叫没有哭泣（醒悟或睡眠中）呻吟、抽泣、偶诉难受始终哭泣、尖叫，常常诉难受可劝慰满足，轻松可被抚触、拥抱、谈话分散留意力难于被劝慰表 3、F1.ACC 量表：适用于 2 个月到 7 岁的儿童与不能言语的成年人（各项分数相加为得分）难受问题示例（护理人员借鉴,以供参考）难受问题示例难受难受网际例部位哪儿疼？到哪儿？强度疼得多厉害？加重什么会让难受变得更厉害？性质是什么样的感觉？难受时间是时有时无呢？还是总疼？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢？重症监护难受评估工具1、CPOT 难受评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号_分值描述怨分面部表情放松、安静0 未见面部肌惊慌惊慌1存在皱眉耸鼻或任何面部变更（如睁眼或难受时流泪）表情苦痛2全部之前面部变更加上双目紧闭（患者可能口腔张开或者紧咬气管导管）身体活动度活动削减或者保持正常体位0完全不动（不代表没有难受）或正常体位（因为难受或防卫而产生的运动）防护状态1缓慢当心的移动,轻抚痛处，通过移动身体引起别人留意焦躁担忧2拉扯气管导管，试图坐起，在床上翻来覆去，不协作指示，攻击工作人员,试图翻越床栏人机协调（针对气管插管患者）或者（二者选一）发声（针对无气管导管患者）人机协调0 通气顺畅,无呼吸机报警呛咳但尚可耐管1呛咳,呼吸机报警触发、难受时自主呼吸暂停人机对抗2 人机不同步、呼吸机频繁报警语调平稳或不出声0说话时语调平稳或不出声叹息、呻吟1叹息、呻吟哭喊、抽泣2 哭喊、抽泣肌惊慌当患者处于休眠状态时，对其上肢进行被动弯曲和伸展动作,并作出评估；或者被动翻身时，作出评估放松0 对被动运动无反抗惊慌、僵直1反抗被动运动特别惊慌、三直2对被动运动猛烈反抗，无法完成被动运动分值（CPoT:0-8 分，3 分有意义）责任护士签名_评估日期_年_月_日2、BPS 难受行为列表分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情难受上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很当心移动身体）3完全弯曲4肢体处于一种惊慌状态呼吸机顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法接着运用呼吸机总分 3-12 分（3 分代表没有难受相关行为反应，12 分代表最强难受行为反应）格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号_项目酸反应分数睁眼反应（E）自然睁眼4语言吩咐睁眼3难受刺激睁眼2无睁眼1语言反应（V）语言正确5语言模糊4语言错乱3只能发音2无语言反应1运动反应（M）遵嘱运动6难受定位5躲避难受4难受刺激屈曲3难受刺激伸肢2无运动反应1合计得分贡任护士_评估日期年_月_日评分结果：正常 15 分，最低分 3 分，评分越低,表明意识障碍越重，W8 分为浅昏迷，3 分为深昏迷。【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献临床护理技术规范1、嗜睡：呼之能应答.剌激能唤醒。反应迟钝，刺激停止后很快入睡。2、模糊：患者对四周人、事、物有反应,但定向力差，能回答问题，但不肯定精确。3、昏睡：比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，在猛烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。4、浅昏迷：意识大部分丢失，生命体征无明显变更.无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，对难受刺激有爱护性反应，如苦痛表情、肢体退缩。大小便可能出现潴留或者失禁。若无瘫痪.深浅反射仍可存留。5、中昏迷：意识完全丢失，生命体征可有变更，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动担忧。对难受刺激反应迟钝 C 压迫眶上神经时，可有皱眉或肢体抗拒动作 C 咳嗽和吞咽反射存在。有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射可正常，角膜反射存在。有大小便失禁或潴留。腱反射可亢进或成退，浅反射消逝或迟钝，6、深昏迷：对外界剌激无反应，生命体征有明显变更，呼吸不规则，血压下降，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消逝。肢体无自主活动，伴深(腱)反射亢进与病理反射。常有大小便失禁或潴留。7、澹妄状态：有感知觉过敏，感觉异样、丰富的错觉与幻觉。儿童格拉斯哥(GCS)评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号_项目评分反应分数睁眼反应自动睁眼4呼喊睁眼3难受刺激睁眼2无睁眼1语言反应微笑,声音定位,凝视物体.互动5哭闹，但可以劝慰；不正确的互动4对劝慰异样反应，呻吟3无法劝慰2无语言反应1运动反应可按指令叮嘱动作6对难受刺激定位反应5对难受剌激肢体屈曲反应4对难受剌激肢体异样屈曲3对难受剌激肢体异样伸展2对难受刺激无反应1合计得分责任护士评估日期年月日评分结果：正常 15 分，最低分 3 分，评分越低，表明意识障碍越重，1314 分为轻度障碍，912 分为中度障碍，38 分为重度障碍（多呈昏迷状态）。重症监护诡妄筛查量表(IntensiveCareDe1.iriumScreeningCheck1.ist.ICDSC)科室姓名性别年龄诊断床号住院号_项目评估标准分值评分意识变更水平（假如为 A 或者 B,该期间短暂终止评价）A.无反应OB.对于加强的和重复刺激有反应OC.对于轻度或者中度刺激有反应1D.正常醒悟OF 对正常剌激产生夸大的反应1留意力不集中无O有1定向力障碍无O有1幻觉-幻想性精神病状态无O有1精神运动型激越或者阻滞无O有1不恰当的言语和心情无O有1睡眠-觉醒周期失调无O有1症状波动无O有1总分（0-8 分）责任护士签名评价日期年月 0ICDSC：敏感性 99 用特异性 64%总分分提示存在谑妄最有效和牢靠的诡妄检测工具是 CAM-ICU 和重症谑妄筛查表（ICDSC）（AjPAD 指南）ICU 意识紊乱评估1.精神状态突然