临床常用护理评估量表.docx
住院患者养分风险筛查与干预表科室床号住院号姓名性别年龄.一、养分风险筛查评分简表(NRS2002)中华医学会临床诊疗指南1、按疾病严峻程度(取最高分选项)口 1 分养分须要量轻度增加:口版骨折口慢性疾病急性发作或有并发症者COPD 口血液透析肝硬化一般恶性肿瘤口 2 分养分须要量中度增加:口腹部大手术口脑卒中口重度肺炎口血液恶性肿瘤口 3 分养分须要量重度增加:口颅脑损伤口骨移植口大于APACHE10 的 ICU 患者2、养分受损状况评分(取最高分选项)口 1 分近 3 个月体重下降5%,或近 1 周内进食量削减 1/4-1/2口 2 分近 2 个月体重下降5%,或近 1 周内进食量削减 1/2-3/4口 3 分近 1 个月体重下降5%或近 1 周内进食量削减 3/4 以上,或 BMI18.5Kgm2 与一般状况差3、年龄评分口 1 分年龄70 岁总分_分签名_评分日期评分说明:养分风险筛查评分=1+2+3若评分 N3 分:须要养分支持若评分3 分,无需养分支持,一周后筛查制2015护理定-9部住院患者养分风险筛查与干预表日期时间二、干预措施(评分至 3 分)1、养分宣教:进食鱼肉蛋等优质蛋白,进食蔬菜.保持大便通畅2、家属协作,增加养分治疗依从性3、补充进食养分粉、蛋白粉4、清养分科会诊5、肠内养分(留置胃管/空肠)6、肠外养分7、其他三、养分治疗后并发症的视察无胃潴留腹胀呕吐腹泻四、并发症的干预措施减量暂停用药再次请养分科会诊胃造口术/空肠养分治疗五、养分治疗后无并发症询问养分科维持/加量签名基本生活活动实力(BAD1.)评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号_序项目评定标准评估日期(时机:入院时、他科转入时、病情变更时).完全独立需部分帮助需极大帮助完全依靠1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505限制大便10506限制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地走路15105010 上下楼梯1050Barthe1.指数总分自理实力等级划分标准重度依靠:总分这 40 分、全部须要他人照护重度依靠()中度依靠重度依靠()中度依靠重度依靠()中度依靠重度依靠()中度依靠中度依靠:总分 41-60 分、大部分须要他人照护轻度依靠:总分 61-95 分、少部分须要他人照护无需依靠:总分 100 分、无需他人照护()轻度依靠()无需依靠()()轻度依宓()无需依靠()O轻度依靠()无需依靠()()轻度依靠()无需依靠()评估签名期基础护理措施帮助进食/喂食进食后漱口/口腔护理 Zd鼻饲护理帮助床上移动/床上运用便器翻身/拍背 q2h晨晚间护理床上擦浴 qd床上洗头 qw留置尿管护理 bid下达护嘱者签名Barthe1.指数评定说明序号项目评定说明1进食用合适的餐具将食物由容器送到口中。包括用筷子(勺子或叉子)取食物、对碗(碟)的把持、咀嚼、吞咽等过程10 分:可独立进食,5 分:需部分帮助。0 分:需极大帮助或完全依靠他人,或留置胃管。2洗澡5 分:打算好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程。0 分:在洗澡过程中需他人帮助。3修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。5 分:可自己独立完成。0 分:需他人帮助。4穿衣包括穿(脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带等。10 分:可独立完成。5 分:需部分帮助。分:需极大帮助或完全依靠他人。限制5大便10 分:可限制大便。5 分:间或失控,或需他人提示。分:完全失控。6限制10 分:可限制小便。5 分:间或失控,或需他人提示。0 分:完全失控,或小便留置尿管。7如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10 分:可独立完成。5 分:需部分帮助。0 分:需极大帮助或完全依靠他人。8床椅15 分:可独立完成。10 分:需部分帮助。5 分:需极大帮助。0 分:完全转移依靠他人。9平地15 分:可独立在平地上走 45 米 C10 分:需部分帮助。5 分:需极大帮助。行走0 分:完全依靠他人。10上下10 分:可独立上下楼梯 C5 分:需部分帮助。0 分:需极大帮助或完全依靠楼梯他人。难受评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号_难受分类:口急性口癌性难受口慢性非恶性难受(6 个月)口伤口手术切口日期难时间受难受部位评难受时间估性质(放射用伴随症状斜加重因素线缓解因素表示.难受评分(表_)无.)1.劝慰患者2.学问宣教护3.卧床休息理4.调整体位措5.分散留意力施6 冷敷(7.热敷请8.理疗在适当栏目内画*.9.针灸10.通知医生I1.遵医嘱用止痛药/PCA 治疗时间药物途径不良反应12.拒绝治疗13.其他签名难受部位:用数字表示(数字代表部位见附表)难受时间:a.持续性 b.无规律 c 规律一性质:a.胀痛 b 钝痛(隐痛)c 刀割样(剌痛)d.绞痛 e.烧灼痛 f.酸痛 g.麻痛 h.牵拉痛 i.撕裂痛 j闷痛k.压榨样痛 I.搏动性痛 m.其他_放射:a.无放射b 放射至_伴随症状:a恶心 b.呕吐 c腹泻 d.发热 e.眩壁 f.出汗 g.焦虑 h.抑郁 i.其他_加重因素:a.某种体位(口站立口弯腰口坐下口平卧口侧卧其他)b,负重 e 咳嗽 d.疲惫 e.睡眠差f.惊慌 g.身体不舒适 h.其他_缓解因素:a.活动 b.休息 C.躺卧 d.坐下 e.分散留意力听音乐 g深呼吸 h.药物 i其他遵医嘱用止痛药:在相应栏目内填写时间、药物名称与给药途径(PO-口服,im肌肉注射,iv静脉注射,VD-静脉输液等)药物不良反应:a.恶心呕吐 b.便秘 C 尿潴留 d.嗜睡 e.意识模糊 f.呼吸抑制 g.皮肤癌痒 h.其他评估时机:发生难受或者加重时;医疗处置时.至少每班评估一次;第一次给药或相关措施后,至少间隔 30 分钟再次评估,若难受缓解成效未符合患者期望值或评分工 5 分(1 岁以下工 4 分),需再次告知医师处理,并至少 30 分钟评估 1 次;评分 3-4 分(1 岁以下 2-3 分),至少每班评估 1 次;评分3分。岁以下2 分),每天评估 1 次。者最好固定采纳某一种评估工具;多部位同类难受可用部位代码/分值标示,如/5)O12面部微笑或无特殊表情间或出现苦痛表情、皱眉、不愿沟通常常皱眉,下颗颤抖或咬紧下领腿放松或保持平常姿态担忧、惊慌、维持不舒适的姿态踢脚、腿部拖动活动宁静躺着,正常体位,轻松活动扭动、翻来覆去、惊慌身体痉挛,成弓形、僵硬哭叫没有哭泣(醒悟或睡眠中)呻吟、抽泣、偶诉难受始终哭泣、尖叫,常常诉难受可劝慰满足,轻松可被抚触、拥抱、谈话分散留意力难于被劝慰表 3、F1.ACC 量表:适用于 2 个月到 7 岁的儿童与不能言语的成年人(各项分数相加为得分)难受问题示例(护理人员借鉴,以供参考)难受问题示例难受难受网际例部位哪儿疼?到哪儿?强度疼得多厉害?加重什么会让难受变得更厉害?性质是什么样的感觉?难受时间是时有时无呢?还是总疼?缓解怎么才能让它疼得轻一些呢?重症监护难受评估工具1、CPOT 难受评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号_分值描述怨分面部表情放松、安静0 未见面部肌惊慌惊慌1存在皱眉耸鼻或任何面部变更(如睁眼或难受时流泪)表情苦痛2全部之前面部变更加上双目紧闭(患者可能口腔张开或者紧咬气管导管)身体活动度活动削减或者保持正常体位0完全不动(不代表没有难受)或正常体位(因为难受或防卫而产生的运动)防护状态1缓慢当心的移动,轻抚痛处,通过移动身体引起别人留意焦躁担忧2拉扯气管导管,试图坐起,在床上翻来覆去,不协作指示,攻击工作人员,试图翻越床栏人机协调(针对气管插管患者)或者(二者选一)发声(针对无气管导管患者)人机协调0 通气顺畅,无呼吸机报警呛咳但尚可耐管1呛咳,呼吸机报警触发、难受时自主呼吸暂停人机对抗2 人机不同步、呼吸机频繁报警语调平稳或不出声0说话时语调平稳或不出声叹息、呻吟1叹息、呻吟哭喊、抽泣2 哭喊、抽泣肌惊慌当患者处于休眠状态时,对其上肢进行被动弯曲和伸展动作,并作出评估;或者被动翻身时,作出评估放松0 对被动运动无反抗惊慌、僵直1反抗被动运动特别惊慌、三直2对被动运动猛烈反抗,无法完成被动运动分值(CPoT:0-8 分,3 分有意义)责任护士签名_评估日期_年_月_日2、BPS 难受行为列表分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧(比如皱眉)3面部完全绷紧(比如眼睑紧闭)4做鬼脸,表情难受上肢1无活动2部分弯动(移动身体或很当心移动身体)3完全弯曲4肢体处于一种惊慌状态呼吸机顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好,偶有呛咳3人机对抗4没法接着运用呼吸机总分 3-12 分(3 分代表没有难受相关行为反应,12 分代表最强难受行为反应)格拉斯哥(GCS)评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号_项目酸反应分数睁眼反应(E)自然睁眼4语言吩咐睁眼3难受刺激睁眼2无睁眼1语言反应(V)语言正确5语言模糊4语言错乱3只能发音2无语言反应1运动反应(M)遵嘱运动6难受定位5躲避难受4难受刺激屈曲3难受刺激伸肢2无运动反应1合计得分贡任护士_评估日期年_月_日评分结果:正常 15 分,最低分 3 分,评分越低,表明意识障碍越重,W8 分为浅昏迷,3 分为深昏迷。【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献临床护理技术规范1、嗜睡:呼之能应答.剌激能唤醒。反应迟钝,刺激停止后很快入睡。2、模糊:患者对四周人、事、物有反应,但定向力差,能回答问题,但不肯定精确。3、昏睡:比嗜睡深而又较浅的意识障碍,患者不能自动觉醒,在猛烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避,可作简短而模糊的回答,但反应时间持续很短,很快又进入昏睡状态。4、浅昏迷:意识大部分丢失,生命体征无明显变更.无自主活动,对光、声刺激无反应,生理反射存在,对难受刺激有爱护性反应,如苦痛表情、肢体退缩。大小便可能出现潴留或者失禁。若无瘫痪.深浅反射仍可存留。5、中昏迷:意识完全丢失,生命体征可有变更,呼之不应也不睁眼;肢体偶有无目的活动,有时躁动担忧。对难受刺激反应迟钝 C 压迫眶上神经时,可有皱眉或肢体抗拒动作 C 咳嗽和吞咽反射存在。有或无动眼神经麻痹,瞳孔大小和对光反射可正常,角膜反射存在。有大小便失禁或潴留。腱反射可亢进或成退,浅反射消逝或迟钝,6、深昏迷:对外界剌激无反应,生命体征有明显变更,呼吸不规则,血压下降,角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消逝。肢体无自主活动,伴深(腱)反射亢进与病理反射。常有大小便失禁或潴留。7、澹妄状态:有感知觉过敏,感觉异样、丰富的错觉与幻觉。儿童格拉斯哥(GCS)评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号_项目评分反应分数睁眼反应自动睁眼4呼喊睁眼3难受刺激睁眼2无睁眼1语言反应微笑,声音定位,凝视物体.互动5哭闹,但可以劝慰;不正确的互动4对劝慰异样反应,呻吟3无法劝慰2无语言反应1运动反应可按指令叮嘱动作6对难受刺激定位反应5对难受剌激肢体屈曲反应4对难受剌激肢体异样屈曲3对难受剌激肢体异样伸展2对难受刺激无反应1合计得分责任护士评估日期年月日评分结果:正常 15 分,最低分 3 分,评分越低,表明意识障碍越重,1314 分为轻度障碍,912 分为中度障碍,38 分为重度障碍(多呈昏迷状态)。重症监护诡妄筛查量表(IntensiveCareDe1.iriumScreeningCheck1.ist.ICDSC)科室姓名性别年龄诊断床号住院号_项目评估标准分值评分意识变更水平(假如为 A 或者 B,该期间短暂终止评价)A.无反应OB.对于加强的和重复刺激有反应OC.对于轻度或者中度刺激有反应1D.正常醒悟OF 对正常剌激产生夸大的反应1留意力不集中无O有1定向力障碍无O有1幻觉-幻想性精神病状态无O有1精神运动型激越或者阻滞无O有1不恰当的言语和心情无O有1睡眠-觉醒周期失调无O有1症状波动无O有1总分(0-8 分)责任护士签名评价日期年月 0ICDSC:敏感性 99 用特异性 64%总分分提示存在谑妄最有效和牢靠的诡妄检测工具是 CAM-ICU 和重症谑妄筛查表(ICDSC)(AjPAD 指南)ICU 意识紊乱评估1.精神状态突然