上级医师查房记录示例.docx

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上级医师查房记录示例.docx

上级医脚杳房记录示例20xx-03-1209:10刘XX主任医师查房记录刘XX主任医师今日查房，询问病情基本同前。查体：T37.5o,P90次/分，R18次/分，BP80/50mmHg。口唇无发绢，双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律规整，无异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心尖区第一心音极低，余查体同前。患者系急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）急行经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术,今术后第了天，U前仍处于低血压状态，血压80/50Dim1.1.g左右。患者血压低考虑与下列几方面有关：（1）急性广泛性前壁心肌梗死，心脏射血能力急剧卜.降；（2）血容量不足；（3）神经反射引致周围血管扩张。其中（1）应为主要因素。现患者已无胸痛，嘱停用硝酸酯类药物，停用盐酸贝那普利片5mg口服，加用复方丹参注射液16In1.加人5%前萄糖液15Om1.滴注，每日一次，待血压恢第后，可再考虑加用ACEI类制剂以改善心肌重塑，应从小剂量开始，密切观察心率、血压等变化。刘xx杨XX

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