肺栓塞的这些诊疗策略2024（附表）.docx
肺栓塞的这些诊疗策略2024(附表)急性肺血栓栓塞症是呼吸科最常见的直接威胁患者生命的急危重症之一，是仅次于急性心肌梗死和卒中的全球第三常见的危重症。关于肺栓塞的临床诊疗，目前还存在诸多问题，今天是主任查房日，这些问题你能答对吗？Q1：请问肺检IhNrJi1.栓栓塞症、深静脉血拴形成、A脉血栓栓塞症的定义是什么？其又有舞些内在联系？肺栓塞(pu1.monaryembo1.ism,PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿痛栓塞和细菌栓塞等。JNUi1.栓栓塞症(pu1.monarythromboembo1.ism,PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为匕要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE。深AIIUi1.栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。A脉血栓栓塞症(venousthromboembo1.ism,VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段,因此统称为VTEoQ2:临床上疑卷和确套PTE的卷断方法是什么？对于临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检消阴性，可基本除外急性PTE,如D-二聚体检测阳性，建议进一步行确诊检杳。常用的确线手身包括CT肺动脉造影(COmPUtedtomographicpu1.monaryangiography,CTPA)、核素肺通气/灌注(venti1.ationperfusionscintigraphy,V/Q)、核磁共振肺动脉造影(magneticresonancepu1.monaryangiography,MRPA)、肺动脉造影。对于血流动力学稳定的PTE疑诊患者，将CTPA作为首选的确诊检杳手段。对于血流动力学不稳定的PTE疑诊患者，条件允许情况下，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE;如无条件或不适合行CTPA检杳，建议行床旁超声心动图检杳，如发现右心室负荷增加和(或)发现肺动脉或右心腔内血拴证据，在排除其他疾病可能性后，可启动PTE治疗。对于血流动力学不稳定且不适合行CTPA检查的疑诊PTE患者，建议行下肢静脉加压超声(CUS)检查,如发现DVT的证据，WJVTE诊断成立，即可后动抗栓治疗。Q3:PTE发生的危险因素有募些?IIr栓銮的詹险因素包括：导致血液淤滞的因素：制勖/长期卧床、长途航空/乘车旅行、妊娠/产擀期、心衰、血液黏滞度增高等；导致血液高凝状态的因素：抗凝血能缺乏、血拴调节因子异常、而同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体综合征、蛋白c/s缺乏、血小板异常、恶性肿痴；导致血管壁损伤的因素：创伤、外科手术后、中心静脉置管、肿瘤静脉内化疗、植入人工假体、吸烟等。因此临床上疑似肺栓塞时首先应询问病史，明确患者有无上述危险因素,并且需完善自身抗体全套、风湿系列、抗中性粒细胞抗体、男性肿瘤标志物、易栓症筛杳、血栓前四项、抗心磷脂抗体等相关检杳。Q4：为何需对进行肺栓塞危险分层？其危险分层方法是什么？危险分层具有重要的预后评估及临床治疗指导价值，是诊断策略中不可或缺的关辘步骤。表1肺栓塞的危险分层注意：在血流动力学稳定的PTE患者中，同时伴有右心室功能不全(RVD)和心脏生物学标志物的升高，为中高危；若仅存在两者之、则为中低危。Q5：肿栓塞的治疗策咯是什么？一般治疔 合并低血压：去甲肾上腺素；合并休克：肾上腺素；心指数低：多巴胺或者多巴酚丁胺。 若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，尽早下床活动。 避免用力大便，以免血栓脱落。抗我治疗 尽早抗凝：高度可疑急性肺栓塞，在等待检杳的过程中，建议开始抗凝治疗(非口服)514天 肌肝清除率30m1.min,不建议使用低分子肝素，建议改用普通肝素。 根据临床情况决定何时进行口服抗凝治疗，可使用华法林或新型口服抗凝药。表2新型11服抗凝药的特点及在肺栓塞中的用法注意：达比加群、依度沙班等抗凝治疗前，应先运用肝素等肠道外抗凝药，至少5天。利伐沙班、阿哌沙班，诊断肺栓塞即可运用，不需要先运用肝素等肠道外抗凝药。 抗凝疗程至少3个月，延长抗凝疗程，需要根据具体情况决定。有可逆危险因素的，危险因素去除，一般3个月。找不到原因的，婴延长时间，甚至终生抗凝。溶栓治疗： 适应症：高危肺栓塞，或者中危肺栓塞恶化（如出现心肺功能恶化、严重缺氧）等、 溶栓时间窗：一般14天，血栓存在动态形成过程，时间窗不做严格规定。 假如存在溶栓禁忌症，有条件则考虑介入或手术。 溶栓药物可选择镂激的、尿激懒和组织型纤溶微原激活物（rt-PA）,推荐2小时快速溶栓方案。Q6：慢性Mr血检栓塞症（倚称慢性肺栓事）与慢性血栓检事性肺动脉高压被认为是急性肺栓塞的远期并发症,那么究竟什么是慢性血检栓塞性肺动脉商压，其借床建疔策咯是什么呢？急性肺栓塞经充分治疗后，多数患者的血栓可完全溶解，肺动脉血流恢经正常而治愈。某些急性肺栓塞患者如未得到及时诊治，或反复发生血栓栓塞，血栓则可能无法完全溶解，未溶解的血栓逐渐机化，阻塞肺血管床，称之为慢性肿血栓栓塞症，简称为慢性肺栓塞C慢性血栓进步继发肺血管重塑，在血栓机械性阻塞基础上加重肺动脉解剖和血流动力学异常，产生肺动脉高压，即慢性血栓检索性肺动脉离压(ChrOniCthromboembo1.icpu1.monaryhypertension,CTEPH)°CTEPH属于毛细血管前性肺动脉裔压，是急性肺栓塞的种并发症，其发生率为04%62%,也是导致右心衰竭和死亡的重要原因。在临床上，通过病史及临床表现确定疑诊患者，结合胸部影像学、心电图、肺功能以及心脏彩超等初步确定肺动脉高压的存在，再进步排查其他常见心脏疾病，再利用影像学手段进一步确诊，包括V/Q显像、CTPA扫描、右心导管和肺动脉造影检查，目前V/Q显像是首选的筛杳方法，但“动脉造影是CTEPH的诊断“金标准”。CTEPH的临床诊断标准为，经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血拴，右心导管证实mPAP25mmHg,PAWP<15mmHg,且除外其他原因导致的肺动脉阻塞。CTEPH的治疗包括氧疗、抗凝治疗(CTEPH只要无绝对禁忌证，推荐终生抗凝治疗)、利尿及靶向药物(首选SGC激动剂)等，严重右心功能不全者可适当应用洋地黄制剂C手术治疗中肺动脉血栓内膜剥脱术(PEA)是治疗CTEPH最有效的方法，部分患者通过手术可达到治愈。参考文献111中华医学会呼吸痛学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会，全国肺检塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南.中华医学杂志，2018,98(14):1060-1087.2孙茹循,王艳丽,孔辉,解卫平.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗进展U1.国际呼吸杂志,2021,41(12):951-955.3KonstantinidesSV,MeyerG,BecattiniC,eta1.;ESCScientificDocumentGroup.2019ESCGuide1.inesforthediagnosisandmanagementofacutepu1.monaryembo1.ismdeve1.opedinco1.1.aborationwiththeEuropeanRespiratorySociety(ERS).EurHeartJ.2020Jan21;41(4):543-603.4)中华医学会心血管病学分会急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识J中华心血管病杂志，2022,50(1):25-35.
