卫生技术评估之临床研究.ppt

卫生技术评估卫生技术评估 药品临床试验研究方法之病例对照药品临床试验研究方法之病例对照 病例对照研究病例对照研究是以现在确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。 目的：探讨宫颈环形电切术（宫颈环形电切术（LEEP）对子宫颈上皮内瘤样病变(CIN)患 者妊娠结局的影响。方法：用回顾性的方法分析2008年1月到2011年1月该医院确诊的子宫颈 上皮内瘤样病变CINIIIII级并行宫颈环切术治疗后妊娠者37例， 根据患者年龄、孕产次数，经济收入进行1:2匹配同期分娩的健康 孕妇74例作为对照组，观察两组的妊娠天数、胎膜早破发生率、 剖宫产比例、早产儿比例、新生儿出生体重和低体重初生儿比例。 其中入选条件为：病例组和对照组的平均年龄分别为（28.34.9） 岁和（27.934.6）岁，无吸毒、吸烟、习惯性流产、恶性肿瘤等 病史，LEEP术后病理证实为CINIIIII级。结果：运用统计学方法对所搜集的资料进行整理分析，其中病例组和对 照组的妊娠天数、胎膜早破发生率、新生儿出生体重、早产儿比 例、低体重初生儿比例相比较差别无统计学意义，而剖宫产率、 新生儿病死率相比差别无统计学意义。结论：LEEP增加了孕妇早产率、胎膜早破包发生率和低体重新生儿发生 率，应该对有生育要求的患者进行充分告知风险。优点：优点： 1、简便、快速、省费用，效率高。需调查的对象数目较少。、简便、快速、省费用，效率高。需调查的对象数目较少。 2、同一项调查可识别一个以上的危险因素，也易获得个体特征、同一项调查可识别一个以上的危险因素，也易获得个体特征方面的信息。方面的信息。 3、尤适于研究罕见的、潜伏期长的疾病结局。、尤适于研究罕见的、潜伏期长的疾病结局。 4、适于研究药物不良反应，也适于研究一些新出现的疾病，能、适于研究药物不良反应，也适于研究一些新出现的疾病，能有效地识别其危险因素，有助于迅速进行公共卫生干预。有效地识别其危险因素，有助于迅速进行公共卫生干预。 5、职业性病例对照研究尤适于研究一段短时间内局限性暴露的、职业性病例对照研究尤适于研究一段短时间内局限性暴露的危害危害缺点： 1、不能直接计算疾病率，只能估计相对危险性，虽可为进一步、不能直接计算疾病率，只能估计相对危险性，虽可为进一步研究提供线索，但无法直接得出因果联系的结论。研究提供线索，但无法直接得出因果联系的结论。 2、易发生各种偏倚，包括选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。尤、易发生各种偏倚，包括选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。尤其是回忆偏倚，因有关危险因素的信息是靠回顾的方法确认的，而历其是回忆偏倚，因有关危险因素的信息是靠回顾的方法确认的，而历史资料常常无法核实。史资料常常无法核实。 3、有时难以确定暴露是否发生在疾病之先。不适用于研究罕见、有时难以确定暴露是否发生在疾病之先。不适用于研究罕见的暴露因素。的暴露因素。 4、常难以找到适当的对照。、常难以找到适当的对照。药品临床试验研究方法之队列对照药品临床试验研究方法之队列对照 队列研究队列研究是一种病因假设的方法。队列研究通过观察两个或两个以上群组，对某研究因子确定一个已受暴露（或暴露高）群组（如用药组），另一个为未受暴露（或暴露低）群组（如未用药组），然后追踪其潜在结局事件发生的概率，并进行比较分析。 队列研究是一种从“因”到“果”的调查，是揭示某种可疑因素是否可能导致某种后果（通常是不良事件）的最好方法。 研究对象：研究对象：血清肌酐( SCr) 在 133 442 mol/L 的 CRF 患者 中医治疗组中医治疗组( 61 例)：加味参芪地黄汤为主的中医治疗方案加西医基础治疗 对照组对照组( 57例）：单纯西医基础治疗 随访时间：随访时间：2 年 观察指标：观察指标：主要以血红蛋白( HB) 、 血浆白蛋白( ALB) 、 SCr、 估算肾小球滤过率( eGFR) 、 血清肌酐倒数( 1/SCr) 与时间( 月) 直线回归斜率( b 值) 、 终点事件等为观察指标， 观察两组延缓 CRF 进展的疗效。优点： 1.在前瞻性队列研究中，由于研究者可以直接获取关于暴露与结局的第一手资料，因而资料的偏移小，结果可信，一般不存在回忆偏移。 2.检验病因假说的能力较强，一般可证实病因联系。缺点： 1.研究耗费的人力、物力、财力和时间较研究耗费的人力、物力、财力和时间较多。多。 2.随访时间长，对象不易保持依从性，容易产生失访偏倚药物经济学研究药物经济学研究 之决策分析方法之决策分析方法 决策树决策树(decision tree)一般都是自上而下的来生成的。每个决策或事件（即自然状态）都可能引出两个或多个事件，导致不同的结果，把这种决策分支画成图形很像一棵树的枝干，故称决策树。 决策树就是将决策过程各个阶段之间的结构绘制决策树就是将决策过程各个阶段之间的结构绘制成一张箭线图成一张箭线图，我们可以用下图来表示。 决策树的构成有四个要素：(1)决策结点；(2)方案枝；(3)状态结点；(4)概率枝。 研究目的：研究目的：分析肾移植免疫抑制维持治疗方案：霉酚酸脂方案和硫唑嘌呤方案，比较其成本效果，为临床合理用药提供参考。研究对象：研究对象：首次接受同种异体肾移植病人249例 霉酚酸脂方案治疗组：霉酚酸脂+环孢素A+泼尼松联合方案，简称：MMF方案171例（男57例，女114例） 硫唑嘌呤方案治疗组：硫唑嘌呤+环孢素A+泼尼松联合方案，简称：AZA方案78例（男26例，女52例）接着随访：接着随访：术后第一月每周一次，第二月2次，以后每月1次。随访内容：随访内容：肝功能，肾功能，血常规，药物调整和副反应或并发症等结果：结果：MMF方案治愈1例患者的期望成本为6.28万元，AZA方案治愈1例 患者的期望成本为7.22万元.故从这个角度来说MMF方案优于AZA方案。 无发生排斥反应时MMF方案治疗成本高于 AZA 方案，（4.780.14）万元VS（4.020.25）万元。而发生排斥反应的治疗成本则AZA方案高于MMF方案，并且发生概率高于MMF方案, （0.359VS0.269）。因此，综合考虑肾移植术后治疗效果及并发症的发生MMF方案优于AZA方案。这与肾移植免疫抑制治疗决策树分析期望成本结果相一致。优点：优点：1)可以生成可以理解的规则，让患者对治疗方案的成本及存在的危险有一定了 解，便于选择治疗方案2）比较直观，把两种方案的治疗成本和成功率都能清晰的显示出来3）计算量相对来说不是很大缺点：缺点：1）对于成本：成本=直接成本+间接成本+无形成本。本文肾移植治疗成本因为 难以计算而忽略了无形成本和间接成本。从而导致很多因素都没考虑在内。 从决策树模型看，成本最小的是MMF方案，如果把很多因素都考虑在内，也 许AZA的成本会是最小的。2）药物副作用。本文对药物的副作用对人体伤害的大小没有说明，也没有说明 改善这种伤害所需费用。切不同药物对人体的副作用不一样3）并发症的治疗。不同方案所发生的并发症程度不一样，不同的并发症所治疗的费用不同。 本文的决策树模型只是用来分析治疗的直接成本，而没有考虑到很多不利因素，应该在 此树的尾端多加几条分支，比如：药物的副作用，并发症发生的概率，治疗并发症的费 用等等。