中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南 2016.V1.docx

中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南2016.V1中国啮床肿微学会指南工作委员会执笔，吴一龙程领周清林冬梅王洁王长利王绿化卢铀晶舞周彩存黄诚宋启斌钟文昭前言基于循证医学证据和精准医学基本原则制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会(CSCo)的基本任务之一。近年来，国际上指南的制定出现了一个新的趋向，即基于资源可及性的指南，这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家。中国是个幅员辽阔但地区发展不平衡的发展中国家，CSCO指南必须兼顾到地区发展不平衡、药物和治疗措施的可及性以及肿瘤治疗的价值三方面。因此，CSCO指南形成了这样的特点，每一个临床问咫的诊治指南，分为基本策略和可选策略两部分。基本策略屈于可及性好的普适性诊治措施，肿瘤治疗价值相对稳定：可选策略多属于在国际或国内已有高级别证据，但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或治疗措施.如机器人手术。对于些欧美已批准上市但我国尚不可及的药物，指南专门列出作为临床医生参考。CSCO指南工作委员会相信，加于资源可及性的指南，是F1.前最适合我国国情的指南，我们期待大家的反馈并将持续改进，保持CSCo指南的时效性。主宾内容一、 影像和分期母斯二、 病理学母断三、 分子分SS四、 基于病理类型、分期和分子分量的瀛合治疗五、 陂访六、 附件一、影像和分期诊断目的茶本策略可选策略筛查低剂量螺旋CI-,'1.（7类证据）诊断胸部增强CV（2A类证据PE17C*1.（2类证据）影像分期胸部增强CV（2A类证据）头部增强MR或增强CK2A类证膈上腹部增强CT或B超f2A类证龄全身甘扫描f2A类证据PE"ITCt"（2A类证据）狭取组织或细胞学技术纤支镜，经皮穿剌,淋巴结或浅衣肿物活检体腔枳液细胞学检查胸腔镜，纵隔镜，EBUS防，肺牖是中国和世界范用内发病率和死亡率最高的肿施,确诊时多数患者分期较晚是影响肺癌货后的理要原四加.而早期肺牖可以通过多学科媒合治疗实现较好的预后，甚至达到治愈的目的,因此.对高危人群进行肺癌筛杳的研究一直在进行中.美国国家肺筛查试.脸（Nationa1.1.ungScreeningTria1.N1.ST）纳入53.454名重度吸烟患者进行随机对照研究,评估采用胸部低剂&,旋CT筛查肺癌的风险和获益电结果显示，与胸片相比,经低剂贵螺艇CT筛杳的、具行高危因索的人群肺俺相关死亡率降低f2（95%C1.:6.H-26.7;P=OIXMy-1.此处高危人群指的是年龄在55-74岁之间，既往或现在有超过30包年的1%烟史,且无肺娓证据的人群W.因此推荐对高危人群进行低剂收蝶旋CTO?St.胸部增强CT、上腹部增强CH或B超）、头部增强MR（或增覆Cr）以及全身骨扫描是肺地诊断和分期的主要方法。项Meta分析汇集了56个峪床研究共8699例患者.，结果提示,午-FDGPETICT对于淋巴结料移和胸腔外转移（脑科移除外）有更好的诊断效能，由于PET.CT价格品优，故本指南将PET/CT作为涔断和分期的可选策略“当纵隔淋巴结是否转移影响治疗决策，而其他分期手段碓以确定时.推荐采用纵隔镜或EBUS等有创分期手段明确纵隔淋巴结状态.叁考文凯1. Nationa1.1.ungScreeningTria1.RuvsrchTeam.Aber1.eDR.BergCD.ea1.TheNationa1.1.ungScreeningTria1.:overviewandstudydesign.Radio1.ogy.2011Jan;258（I）:243-53.2. Nationa1.1.ungScreeningTria1.ResearchTcam1AbcrIcDKAdamsAM.c1.a1.Reduced1.ngcanccrmorta1.i(yW1.1.h1.>wd(>%eCOnIPUIedIomngniphicscreening.NEng1.JMed.2011AUK4:36S:395409.3. Nationa1.1.ungScreeningTria1.Re½anchTeam.Aber1.eDR.AdamsAM.ea1.Base!iechuruc(cris(krsofparticipantsinIhcrandomizednationa1.1.ungscreeningtria1.JNat1.CancerInst.20】ODeCI;102(23):1771-9.4. WuY.1.iP.ZhangH.cta1.Diagnosticva1.ueoff1.uorine18f1.Uorodcoxyg1.ucoscpositronemissionIomographyXciHnpu1.ed(11>graphyfrIhe<k(ec(>nofmeUs1.axesinnnnMiHce1.1.1.ungcancerpuns.1.nJCInCCr.2013JiMI15:132(2):637-47.5. CamcyDN.1.ungcancer-timetomoveonfromchcmo1.hcrapy.NEng1.JMcd2(K)2Jun10:346(2):126-8.6. ChuteJP.ChenT.Feiga1.E.ea1.TwentyyearsofphaseH1.(ria1.sforpatientswithextensive-stageSfiw1.bce1.1.1.ungcaer:pcrvep1.ib1.ePnIgrvSs.JC1.inOrK1.W.1999Jun;17(6):I794-801.二、病理学切斯管新手段基本策略可选策略形态学（常规HE染色）组织形态学明确小细胞肺癌和非小细胞肺娓：非小细胞肺癌祸进一步明确瞬幅和腺编U用细胞学检查制作细胞蜡块：依担2015版WHO肺症组织学分类UN免长组化（染色）形态学不明确的NSC1.C手术标本使用一组抗体鉴别服癌、靖般U叫晚期活检病例.尽可能使用TTF-I,P40两个免疫组化指标鉴别踪秘或财ffi,4'小细胞痣标记物；CD56.Syni>.CgA.TTF-1.CK.Ki-67：腺癌、靖娓盥别标记物：ITF-I.NapsinA.P40.CK5/6(P63)ki£i正据级别仝部为2人类需维防，韶电学标本诊断原则，1 .对找到肿楣细胞或可疑肿痛细胞标本均应尽可能制作与活检组织固定程序规范要求一致的FFPE细胞学蜡块.2 .根据细胞学标木形态特点及IHC染色结果可以对细胞学标本进行掂确诊断、分型及细胞来源判断m与趾织标本诊断原则类似，此类标本应尽出然少使用NSC1.C-NOs的诊断“细恂学标本分型及来源判断所采用的IIIC染色指标及结果判读同组织学标本。3 .细胞学标本准确分型需结合免疫细胞化学家色，建议非小细胞肺痛细胤学标本病理分型不易过于细化，仅作腺能、筑痛、神经内分泌那或NSC1.C-无法分型等诊断，目前无需在此基础上进一步分型及进行分化判断.在细版学标本不进行大细胞癌诊断川，4 .细照学标本可以接受“可见异型细病理诊断，井建议再次获取标本以明确诊断，但应尽量减少此类诊断.5 .各种细胞学制片及FFPE细胞学蜡块标本经病理质控后，均可进行相关驱动基因改变检测M.蛆第标本诊断JKnh1 .手术标本及活检小标本诊断术语依据2015版WHO肺蝮分类标准，见附件（病埋诊场）：手术切除标本诊断报告应湎足临床分期及渗治需要。2 .临床医生应用“非鳞癌”界定数种组织学类型及治疗相似的一组患者,在病理诊断报告中应4NSC1.C分型为腺癌、瞬偏、NSC1.C-NoS及其他类型，不能应用“非绡癌''这一术谱.3 .如果同时有细恂学标本及活检标本时，应结合观察，媒合两者做出更恰当诊断,4 .原位腺能(AIS)及微小浸泡辐(M1.A)的诊断不能花小标本及细跑学标本完成.木中冰冻诊断也有可能不准确.加果在小标本中没有看到浸润，应归为肿痛的贴壁生长方式，可诊断为腺那，井需注不除外AIS、M1.A或贴壁生长方式的浸润性腺癌内.<3cm临床表现为毛玻璃影成分的肺结节手术切除标本应全部取材，方可诊断A1.S或MIA,5 .手术标本腺痕而确定具体病埋亚型及比例(以5%含累递增比例).按照各花型所占比例从高至低依次列出.微孔头盘腺麻及实体型眼牖未达5%亦应列出。6 .朦鳞癌诊断具有鳞癌及腺癌形态学表现或免段组化标记4示有两种肿瘤类型成分,每种类型至少占10%以上.小标本及细胞学标本不能做出此诊断“7 .神经内分泌免疫组化检测只应用于肿痛细咆形态学去现出神经内分泌特点的病例。8 .同一患者治疗后不同时间小标本活检病理诊断层加施免使ff组织类型之间转化的诊断3,如小细胞疮，治疗后转化为非小细胞解。此种怡况不能除外小活检标本取材受限，未能全面反映原肿痛组织学类型，有可能烦肿痛是更合性小细胞邂，化疗后其中非小细胞编成分残留所致：9 .神经内分泌肿痛标记物包括CD56.Syn.CgA.在具有神线内分泌形态学特征基础上至少有一种神经内分泌标记物明确阳性,神经内分泌标记阳性的细胞数应大于10%肿痛细胞屈才可诊断神腔内分泌肿痛.在少从SC1.C中可以不表达神经内分泌标记物，结合形态及TTF-I弥漫阳性与CK核旁点状阳性颗粒特点也有助于SC1.C的诊断“仇10 .怀疑梁及肺膜时,应进行弹力纤维特殊染色辅助判断W户：特染AB/PAS染色、粘液卡红染色用于判断粘液分泌：腺癌鉴别指标：TTF-I.Napsin-A；鳍癌：P40.P63.CK5/6.注意P63也可表达于部分肺腺癌中，相对来说P40、CK5/6对鳞状细胞癌更特用T。11 .对于晚期NSe1.C患者小标本，尽可能少的使用免疫组化指标CrTF1.P40)以节省标本用于后续分子检测“皿1.1. TravisWD.Brambi1.1.aE.Nicho1.sonAG.cta1.The2015Wor1.dHea1.thOrganizationC1.aSSifiCatiOnof1.ungTumors:ImpactofGcnc(ic.C1.inica1.andRadio1.ogicAdvancesSince(he20(MC1.assification.JThoracOnco1.2015Sep:139):124340.2. TravisWD.Brambi1.1.aE.BurkcA.c1.a1.WHOc1.assificationoftumoursofthe1.ung,p1.eura.Ihymusatx1.heart.2015:Iiationa1.getyforResearvhonCancer.3. RekhtnianN.AngDC.SiinaCS.ea1.Iininunohistocheinica1.a1.gorithmfordifferentiationOf1.Un£adenocarcinomaandM)UamQUSce1.1.carcinomabaedon1.argeVrieSofwho1.e-tissuesectionswithVa1.kiutioninsma1.1.specimens.Mix1.Patho1.2011Oct;24(10):1348-59.4. NoiukaD.AstudyofDe1.aN63expredionin1.ungnon-sma1.1.ce1.1.carcinomas.AmJSurgPaiho1.2012Jun;36<6)：895-9.5. CunhaSG.SaiegMA.Ce1.1.b1.ocksforSUb1.yPingandmo1.ecu1.a