冠心病的超声诊断.ppt

正常冠状动脉的特征 正常左冠状动脉开口呈漏斗状，起自主动脉短轴切面45点钟之间，为两条相距约4mm平行的线状回声，向外向肺动脉后壁下方走行约10mm后，分为向前外走行的左前降支及向后走行的左旋支，内壁光滑。 右冠状动脉开口在1011点钟处，呈两条平行的线状回声，在离开主动脉根部后，几乎呈直线向走行并向前呈一定的角度。(2)左室壁节段分段与冠脉供血支的关系1.前壁基底段前壁基底段2.前间隔基底前间隔基底段段3.下间隔基底段下间隔基底段4.下壁基下壁基底段底段5.下侧壁基底段下侧壁基底段6.前侧前侧壁基底段壁基底段7.前壁中间段前壁中间段8.前间隔中间前间隔中间段段9.下间隔中间段下间隔中间段10.下壁中下壁中间段间段11.下侧壁中间段下侧壁中间段12.前前侧壁中间段侧壁中间段13.前壁心尖段前壁心尖段14.室间隔心室间隔心尖段尖段15.下壁心尖段下壁心尖段16.侧壁侧壁心尖段心尖段17.心尖部心尖部1.左前降支（左前降支（LAD）1、2、7、8、12、14、17段段2.左回旋支（左回旋支（LCX）5、6、11、12、16段段3.右冠状动脉（右冠状动脉（RCA）3、4、9、10、15段段 冠状动脉疾病 冠状动脉疾病中常见的冠状动脉粥样硬冠状动脉疾病中常见的冠状动脉粥样硬化、动脉痉挛，使管腔狭窄或阻塞，导致冠化、动脉痉挛，使管腔狭窄或阻塞，导致冠状动脉血流量减少，心肌供血不足称冠状动状动脉血流量减少，心肌供血不足称冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）。在我国冠脉硬化性心脏病（简称冠心病）。在我国冠心病的发病率近年有增长趋势，年龄多在心病的发病率近年有增长趋势，年龄多在4040岁以上，男性多于女性，脑力劳动者多见。岁以上，男性多于女性，脑力劳动者多见。一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化的基本病理改变，最早期为脂质沉着，继而斑块形成，内膜局部隆起，斑块出血或溃疡形成，伴血栓。冠状动脉粥样硬化受累依次为左前降支，右冠状动脉，左旋支及左冠状动脉主干，均以近心端的发生率高。冠状动脉病变分为局限型与弥漫型两种，按其管腔横断面狭窄程度分四级：病变使血管径缩小25以下为I级；2650为级；5175为级；76以上及闭塞为IV级。 节段性室壁运动异常的观察与测量节段性室壁运动异常的观察与测量： 正常左室壁运动在切面超声上显示，收正常左室壁运动在切面超声上显示，收缩期心内膜面几乎均匀而协调的向心性运动缩期心内膜面几乎均匀而协调的向心性运动伴室壁增厚，舒张期柔顺地离心性后退伴室伴室壁增厚，舒张期柔顺地离心性后退伴室壁变薄。心壁各节段运动幅度的测量方法，壁变薄。心壁各节段运动幅度的测量方法，用仪器电影回放，用规定轴法，取同一心动用仪器电影回放，用规定轴法，取同一心动周期的收缩末期及舒张末期停帧图像重叠，周期的收缩末期及舒张末期停帧图像重叠，分别置测量游标于心内膜同一部位，两个光分别置测量游标于心内膜同一部位，两个光标间距离即为该处心壁运动幅度；标间距离即为该处心壁运动幅度； 正常室壁各节段收缩期振幅略有差异，基底部心尖部中部。以M型心动图可记录心室前后壁运动曲线，观察曲线形态并精确测量运动幅度，收缩及舒张速度；但侧壁不能记录M型曲线。室壁运动异常分为收缩期亢进，运动减弱（低于正常室壁运动幅度低限的 5075), 不运动及反向运动。 室壁收缩期增厚率（T)计算公式为： T（收缩末期室壁厚度一舒张末期室壁厚度)/舒张末期室壁厚度 X 100 为检测冠心病心肌收缩功能的敏感指标，正常参考值为 30以上。 室壁运动指数：各节段室壁运动记分，正常运动为0，减弱为1，不运动为2，反向（矛盾）运动为3，把全部节段得分相加并除以节段数，所得分数0为正常，分数越大表示心功能越差。 2超声心动图表现 (1)急性心肌梗死： l）节段性室壁运动异常：急性心肌缺血及或梗死立即出现局部心肌运动异常，各有关切面上均可显示局部心内膜面无向心性运动，或其他部位收缩时，局部室壁向外膨出，其他部位舒张时局部心肌又回到原位即矛盾运动；同时不运动的局部受相邻部位的牵拉出现被动性扭动，该处原有的向心性运动消失，不运动心肌的周围常有室壁运动减弱区。正常心肌代偿性运动幅度增强，多见于节段性室壁运动异常区的对侧，幅度可超过正常高限。 2 2）室壁收缩期增厚率异常室壁收缩期增厚率异常：病变区室壁增：病变区室壁增厚减低或消失，甚至收缩期室壁厚度比舒张期薄，厚减低或消失，甚至收缩期室壁厚度比舒张期薄，这对评价急性缺血具有特异性。这对评价急性缺血具有特异性。 3 3）局部室壁回声异常局部室壁回声异常：急性心肌梗死，发：急性心肌梗死，发病数小时后局部回声减弱；以后随胶原沉着及疤病数小时后局部回声减弱；以后随胶原沉着及疤痕形成回声逐渐增强。痕形成回声逐渐增强。 4 4）左室功能减低左室功能减低：左室整体心功能低下，：左室整体心功能低下，EFEF，DD，及二尖瓣口脉冲多普勒频谱显示，及二尖瓣口脉冲多普勒频谱显示E E峰速度峰速度A A峰速度，峰速度，E/AE/A1 1，E E峰减速度降低。或峰减速度降低。或E/AE/A1 1（假性正常（假性正常) )。若病变局限则整体心功能可正常，。若病变局限则整体心功能可正常，节段性收缩功能均减低。节段性收缩功能均减低。 (2)陈旧性心肌梗死： l）病变区心室壁运动减弱或不运动； 2）收缩期室壁增厚减低或不增厚； 3）病变区心肌回声增强伴室壁变薄，偶有室间隔病变区增厚； 4）心腔形态失常，多为乳头肌水平以下不同程度扩大，心尖圆钝，失去正常锥形； 5）左心功能减低：广泛性急性心肌梗死后常有整体心功能低下，EF常在50以下。较局限的心肌梗死，整体心功能多正常，病变区局限心功能有不同程度减低，脉冲多普勒 EAl。 (3）心肌病变的部位及范围的诊断：根据二维超声心动图室壁运动异常出现的节段，可确定病变部位，并了解受累冠状动脉支，与冠状动脉造影对照研究证明左前降支病变与左室前壁、前间壁及心尖病变有高度特异性。左旋支与右冠状动脉病变室壁运动的异常区常有重叠。若室壁运动异常区远达梗塞区以外的部位，表明有多支病变。心肌病变的范围可根据异常节段算出左室异常面积。 【诊断标准与鉴别诊断】 1诊断标准 急性心肌梗死：局部心室壁运动异常（运动减弱、不运动、矛盾运动）伴不协调。室壁收缩期增厚率异常。正常心肌代偿性运动幅度增强。 陈旧性心肌梗死：局部室壁运动减弱或不运动伴运动不协调。局部室壁收缩期增厚率下降。局部室壁变薄，回声明显增强。 【临床价值【临床价值】 急性心肌缺血几乎立即出现室壁运动异常，急性心肌缺血几乎立即出现室壁运动异常，早于心电图及酶学改变，是医学影像诊断急性早于心电图及酶学改变，是医学影像诊断急性心肌缺血及梗死的基础。切面超声心动图检查心肌缺血及梗死的基础。切面超声心动图检查不需注射任何药物。可变换多种切面，显示心不需注射任何药物。可变换多种切面，显示心室壁各部位的实时动态图像，对于检出收缩期室壁各部位的实时动态图像，对于检出收缩期室壁运动异常（室壁运动异常（运动减弱、不运动及反常运动运动减弱、不运动及反常运动）伴运动不协调具有较高的敏感性和特异性，并伴运动不协调具有较高的敏感性和特异性，并能检出各种并发症，对确定诊断及治疗方案，能检出各种并发症，对确定诊断及治疗方案，判断预后均有价值。判断预后均有价值。