721-心脏术后早期目标导向液体治疗的护理干预.docx

721心脏术后早期目标导向液体治疗的护理干预心脏术后早期目标导向液体治疗的护理干预武汉亚洲心脏病医院心外科严莉摘要目的：探讨心脏术后早期目标导向液体治疗的护理干预。方法：采纳历史比照，以2009年6月至2010年6月共35例心脏术后低血容量患者作为比照组，2010年6月至2011年6月对34例心脏术后低血容量患者作为试验组，比照组接受限制性液体治疗，试验组实施早期目标导向液体治疗。比较两组患者血液动力学、班供需指标、脏器功能损害和ICU.总住院时间。结果：试验组血液动力学较比照组明显改善（P001）:胆红素、肌醉、氧合指标均优于比照组（P00D：ICU、总住院时间较比照组缩短（P0.05）结论：心脏术后早期主动实行目标导向液体治疗的护理干侦具有重要临床意义。关键词心脏术后早期目标导向液体治疗护理围术期液体治疗始终是争辩最多的问题之一。心脏术后考虑到对心功能的影响经常采纳最小的容量维持循环的原则，即限制性液体治疗。该方案尽管可避开术后液体超负荷，但常导致潜在的不易识别的低血容量，可能引起组织灌注不足，尤其是术后急性肾功能损害1。近年提出将早期目标导向治疗(earlygoal-direeledtherapy,EGDT)用于围术期液体管理，以血液动力学及氧供需指标为补液监测目标，可防止围术期潜在的不易识别的的血容量不足或过量，进一步改善术后转归2.本探讨通过对心脏术后早期即术后6小时内，主动实行目标导向液体治疗的护理干预，探讨其对患者血液动力学、氧供需指标的影响,从而为降低重要脏器功能的损害，缩短ICU住院时间、总住院时间供应阅历。1资料与方法1.l临床资料：收集2009年6月至2010年6月共35例我院择期心脏手术低血容量患者为比照组，入选标准：收缩压小于90mmHg或收缩压较基础血压下降大于IOmmHg或脉压差小于20mmHg尿量0.5ml(kgh)、心率)10次/分、中心静脉压(CVP)5mmHg等指标3,其中男性17例，女性18例，平均年龄(52.610.3)岁。2010年我们依据早期目标导向液体治疗制定了新的护理干预措施，再次收集2010年6月至2011年6月34例我院择期心脏手术低血容量患者为试验组。入选标准：同比照组标准。其中男17例，女17例,年龄(51.312.5)岁。解除重度心功能不全，需大剂量血管活性药维持循环患者。两组患者急性生理与慢性健康评分(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation简称APACHEIl评分)比较差异均无统计学意义(P0.05),具有可比性。1.2 方法1.2.1比照组实行限制性液体治疗，具体为：术前精确测量病人的体重，每天液体摄入总量为公斤体重数30ml,分24小时匀速输注，严格限制输液速度，防止引起心脏负荷过重。术后早期6小时内，亲密视察动脉收缩压、心率、尿量：收缩压90mmHg时，通过正性肌力药的运用，直至收缩压90mmHg;心率IlO次/分时,报告医生加用抗心律失常药物:尿量0.5mlkgh时，间断赐予利尿剂，以减轻心脏负担：即以收缩压90InnIHg、心率110次/分以及尿量0.5mlkgh为目标。虽有CVP及动脉舒张压的监测记录作参考，但不作补液达标要求。1.2.2试验组采纳目标导向液体治疗：依据中心静脉压(CVP)的值调整补液速度，监测平均动脉压(MAP),每小时尿量，并增加中心静脉血氧饱和度(SCvO2)监测。具体方法：先以每半小时250ml的速度输人晶体或胶体，每半小时动态视察CVP上升幅度，若CVP上升为2-5cmH20,则以此速度接着补液，若CVP上升2cmH2O,则加快补液速度，若CVP上升5cmH2O,则减慢或停止输液，直到CVP达到872mmHg;此时假如MAP65三Hg,则运用收缩血管药物，立至MAP严莉女湖北武汉1972年本科主管护师65mmllg,假如MAP90mmHg,则运用舒张血管药物，宜至MP90mmHg：假如ScvO270%,则输入红细胞以维持红细胞压积30%；假如在此基础上ScvO2仍旧小于70%,则可以运用多巴酚丁胺2.5-20ugkgmino尿量的视察记录及处理同比照组。6h内达到以下目标：(1) CVP为8-12mmHg;(2)MAP65mmllg；每小时尿量0.5mlkgh：(4)ScvO270%。心率有监测记录，但不作具体达标要求。试脸组与比照组相比：(】)补液方法上变更了单纯以体重作为参考物的定量补液方法，不管病人术前的容量状态、术中体外循环时间及出血量等状况，而是以CVP作为补液量及速度的标杆。(2)补液时血压监测上变更了单纯以收缩压作为循环灌注状况的指征，不对舒张压做要求的监测方法，而是以平均动脉压(数值上等于1/3收缩压+2/3舒张压)作为循环灌注状况的指征，加强了对舒张期心肌自身的血供-冠状动脉灌注。补液时增加了对中心静脉血氧饱和度的监测，它是通过中心静脉导管从上腔静脉获得的血液标本进行血气分析测定所得。通过监测数据反映的组织氧耗及氧供状况来推断组织灌注够否，是否需加输红细胞。或验组与比照组所用的监护仪相同：尿量的视察及处理相同：所须要的监测管道一样，都是建立槎动脉测压管测血压，建立颈内静脉多头留置管输入药液和监测CVP,但试验组增加了从颈内静脉多头留置管采血监测ScvO2作为红细胞输入的指征。比照组增加了心率监测。简言之，比照组实行的是循环水平监测下的术后补液，而试验组实行的是组织学水平监测下的术后补液。1.3 视察监测指标视察试验组与比照组治疗前后各种指标的变更：血液动力学指标：CVIMAP、每小时尿量：脏器功能指标：氧合指数（PaO2/FiO2）、总胆红素（正常值3.4T7.lumol/1.）、血肌酊（正常值男性53-106umol1.,女性44-97umol1.）4：其它指标：ICU住院时间、总住院时间。1.4 统计学方法应用SPSS12.0统计软件进行分析,计量资料以均数标准差（三）表示，计量资料比较采纳t检验。PO.05有统计学意义。1.5 措施2.1两组均建立颈内静脉多头留置管和烧动脉测压管，以保证监测得以实施。1.1.1 CVP监测及护理CVP是指右心房和上下腔静脉交界处的压力，间接推断血容量的重要指标，动态监测对补液量及补液速度有重要指导价值5,为保证测量值精确，具体护理措施为（1）保证颈内静脉多头留置管通畅：防止管道受压、扭曲，测乐后刚好打开输液通道，避开血液回流引起导管堵塞；（2）解除测量时的干扰因素：应单独保留一条通道用来持续监测CVP,以削减药物特殊是血管活性药对CVP数值的影响；若患者躁动、咳嗽、呕吐、抽搐或用力B寸,均可能影响CVP水平，应在患者宁静10-15min后再测量:术后早期由于机械通气可导致病人胸腔内压增高，使CVP上升，因此对于此类病人CVP应限制在目标值的上限即12mmHg为宜。两组护理记录单均具体记录术后每一个时间点的CVP数值。1.1.2 动脉血压的监测及护理两组均采纳挠动脉测压管测压。为保证测量值精确，必需保证管道通畅：防止管道受压、扭曲、堵塞，影响测量值；同时解除测量时的影响因素：避开在患者猛烈咳嗽、躁动担心等状况下进行。要解除其它干扰因素，如换能器未归零、动脉留置针位置不当、穿刺套管与压力套管连接不紧密、换能器位置不正确等6。两组护理记录单均具体记录术后每一个时间点血压的数值。2.2 两组均需严密视察尿量尿量是反映循环有效灌注的一个敏感而重要指标7,心脏术后早期血流淌力学不稳定，两组在实施液体复苏过程中均留置导尿管，以精确监测每小时的尿量，保证计量的精确。2.3 试验组行ScvO2的监测及护理混合静脉血氧饱和度(SvO2)是反映组织氧耗及氧供的重要指标，但其获得过程较烦琐、费用较高，影响了临床上的应用，Berrdge探讨证明ScvO2与SvO2均显著相关(1.O.86)8,临床上多采纳Scv02监测以部分取代SvO2监测。本探讨试验组采纳中心静脉血测定ScvO2,术后早期6小时内，每2小时一次，6小时后监测12h、24h、48h、72h各时间点数值。在实行中心静脉血时为保证检测值精确，肯定要将标本与空气隔绝，双手搓动注射器，使标本与注射器中的肝素混匀，防止凝血，采得的标本马上送检以保证数据的精确性。2.4 血管活性药物运用的护理两组都有血管活性药应用，血管活性药物配制时双人核对，保证用药量和用药速度精确无误，换泵时采纳泵对泵更换，以防引起血液动力学波动。3结果3.1试验组6h、24h时间点CVP.MAP、每小时尿量指标均优于比照组(P均0.01),见表Io表1比照组与试验组6h、24h时间点血液动力学指标比较(三)组别nCVP(mmHg)MAP(mmHg)院时间、总住院时间，削减医疗费用。见表3。表3两组患者ICU、总住院时间比较(三)组别n住ICU时间(d)总住院时间(d)比照组354.21.317.64.3试验组342.11.112.33.1t值5.244.654.25P值0.050.050.054探讨4.1用术期目标导向治疗概念的提出目标导向治疗(GDT)来源于临床治疗的阅历，早在1967年Shoemaker等9就在临床工作中发觉，危重病的存活病例在心脏指数、机体供氧方面明显高于死亡病例。为此Shoemaker等提出了在危重患者中以循环和呼吸系统为主要目标的治疗：通过补液或运用血管活性药物，将心排指数及氧输送量提高到一个超常状态。1995年Gattinoni等10在危重患者中运用目标导向性血液动力学治疗。2001年Rivers等11发觉早期EGDT对于严峻脓毒症和脓毒性休克患者具有良好的意义，因此提出了早期目标导向治疗的概念。4.2心脏术后液体治疗应在组织器官灌注和减轻心脏负担上双重获益液体治疗是双刃剑，在保证组织器官灌注的同时，也可能增加心脏负担。两组都重视尿量和CVP的监测，刚好利尿，有效避开心脏容量负荷过重。两组均未发生心力衰竭。试验组在补液时血压监测上以平均动脉压取代动脉收缩压，能更精确地反映心脏和血管的机能状态，充分考虑到心脏本身的血流灌注，因养分心脏自身的血管-冠状动脉是在心脏舒张期供血。在一个完整的心动周期中，心舒期较心缩期长，即在一个心动周期中血压处于低水平的时间较长，所以平均动脉压更接近于舒张压。血压监测上不能放弃舒张压。试验组中有2例病人收缩压低于90mmHg但平均动脉压达标，未予以正性肌力药干预，病人术后复原良好，未出现并发症。心脏术后早期会产生应激反应，心率值的变更往往与容量相关,仅部分与房室传导相关，容量多或少都会引起心率代偿性加快，试验组在补液时对心率值仅仅只是视察记录，并没有进行目标干预，比照组中有6例病人出现窦性心动过速，120-140次/分，经药物转复至正常值，试验组在液体治疗过程中有3例病人出现窦性心动过速，120-140次/分，随着监测目标值达标，心率自动转豆至正常。比照组有5例病人出现快速房颤，赐予胺碘酮静脉泵入，试验组有1例病人出现快速房颤，随着监测目标值达标，心率自动转夏至正常，1例快速房颜病人伴SCVo2未达标者，刚好予以红细胞输入，心率转红，试验组仅1例病人是赐予胺碘酮静脉泵入转任。ScvO2是反映组织氧供和利用状况的指标，且深化到组织细胞水平。与心率比较，不易受其他因素影响而出现代偿性的波动。限制性液体治疗，是以患者体重作为参考物的定量补液方法，以收缩压、心率、尿量指标为监测手段，以避开心脏负担过重为目标的治疗方法。但在心脏术后，由于手术创伤，特殊是体外循环的影响，术后