胃癌及其癌前病变风险评估体系的相关研究进展.docx

为低危（0-11分）、中危（1276分）和高危（>16分）组，验证队列中的低、中、而危组胃癌患病中分别为1.2%、4.4%、12.3%（20.001）。HU等基于中国人群回顾性验证了前述几个评估体系对百箱风险顼测的能力，结果显示1.i团队的模型取得了最高的AUC值（0.708,95%CA0.6430773,P<0001）和约登指数（0.319）,能最好地进行胃癌危险分层及识别需接受内镜筛查的高危人群。二、基于内储形态学的评估体系虽然病理诊断是疾病诊断的金标准，但基于病理结果的分期仅能体现活检组织所提供的病变信息，而胃黏膜的肿瘤前状态多呈片状、多灶分布的特点，因此有时难以获得全胃病变程度的准确判读；此外，取活检的操作存在出血风险，尤其是需要接受抗血小板抗凝治疗的人群,常常需要面对出凝血风险的权衡。因此，出现了基于内镜下特点的胃癌风险评估体系。（一）白光内债下的评估为了更加统一规范地对胃黏膜炎症病变进行描述，2013年日本胃肠镜协会大会上提出了胃炎的京都分类，详述了19个与胃炎相关的白光内镜下特征表现，必于其中5个特征表现一一萎缩、肠上皮化生、皱裳增大、结节样改变和弥漫性发红的京都分类评分体系（表D被用于评估胃癌的发生风险。该评分体系是将上述5个特征表现分数相加得到总分，总分08分，得分上升被认为与H尸感染可能性以及胃癌发生风险增加相关。表1目炎的京都分类评分评分项目得分（分）蓼缩无/Cl型OC2C3型1OlO3型2肠上皮化生无0有（目窦部）1有（胃窦及胃体部）2皱装增大无0有1结节样改变无0有1弥漫性发红无0轻度1重度伴RAC消失总分08注：RAC指胃体部规律排列的集合静脉绒毛样发白、粗糙的黏膜被认为是内镜卜识别肠上皮化生的特点。SUgimOtO等的病例对照研究结果显示，胃癌组肠上皮化生评分显著高于胃炎组（Ro.001）,多因素分析结果提示肠上皮化生是胃癌的独立危险因素（QQ4.970,95%C:3.798-6.502,20.001）。皱裳增大指充分打气前提卜目黏膜皱裳宽度=5mm;结节样改变指主要见于胃窦部的黏膜栗粒样类似于“鸡皮”的改变；弥漫性发红是指主要位于目体部的非萎缩黏膜均一广泛的发红，无弥漫性发红计0分，轻度计1分，重度弥漫性发红伴胃体部规律排列的集合静脉（regulararrangementofcollectingvenules,RAC）消失计2分。H本的相关的病例对照研究中，多因素分析结果均未提示皱装增大、结节样改变和弥漫性发红是胃擅发生的独立危险因素。Sugimoto等的研究结果显示，胃癌组京都分类总分显著高于胃炎组（4.8±1.1）分比（3.8±1.1）分，P<0.001,提示评分94分可能预示胃癌发生。京都分类中的镜卜萎缩程度是根据木村竹本分型判定的，分型中内镜下萎缩黏膜表现为毛细血管网透见、黏膜低平、颜色苍白，根据萎缩黏膜范围分为闭合型（C型）和开放型（O型），并进一步分为C1、C2、C3型和。1、02、03型（表2）。京都分类中以CI型计0分，C2C3型计1分，OlO3型计2分。一项横断面研究的结果显示，胃镜下黏膜萎缩的严重程度是胃癌的独汇危险因素。三项队列研究的结果显示，镜卜轻、中、重度萎缩的胃癌年发病率分别为0.04%0.10%.0.12%0.34%、0.311.60%o三项病例对照研究中，目癌组的萎缩评分显著高于胃炎组，其中一项研究中开放型萎缩者胃癌风险显著升高（OQ2.5,95%C:1.4-4.5,P=0.003）。表2木村竹本分型黏膜萎缩分型描述闭合型（C型）Cl型萎缩同限于胃窦部C2型萎缩超过胃窦不超过小弯侧中部C3型萎缩超过小弯侧中部接近贲门开放型（O型）Ol型菱缩界限刚超过贲门02型萎缩界限遍及胃底部03型萎缩延伸至胃体部（二）电子染色内债对质上皮化生的评估近年来，电子染色内镜应用逐渐广泛，多中心前脂性研究的结果显示，相较于日光内镜，使用窄带光成像（narrowbandimaging,NBI）诊断肠上皮化生的敏感度显著升高（87%比53%,尸0.001）,并依此提出了胃黏膜肠上皮化生内镜评分（endoscopicgradingofgastricintestinalmetaplasia,EGGIM）,该评分根据小弯侧胃窦和目体、大弯侧胃窦和目体以及角切迹5处肠上皮化生程度（每处分）计分，总分为OTo分（表3）,亦行研究取除角切迹外的4处肠上皮化生程度记分，总分最高为8分。表3胃黏膜肠上皮化生内镜评分（分）部位肠上皮化生程度合计无局姓广泛胃窦小弯侧0120-2胃体小弯侧0120-2胃窦大弯侧0120-2目体大弯侧01202角切迹01202注:肠上皮化生程度中，同灶肠化指化生范围430%,广泛肠化指范困30%Esposito等研究了EGGIM评分对病理肠上皮化生的预测能力，结果显示使用4分作为界值时，EGGIM评分4分诊断可操作的与目癌M险联系的肠化生评估（OPeratiVelinkforintestinalmetaplasiaassessment,O1.GIM）分期In和IV期的敏感度、特异度和阳性似然比分别为89%、95%和16.5,提示这一内镜检杳实时评分系统可能减少黏膜活检的使用。Marcos等分析了187例早期胃肿病性病变患者和187例匹配对照者的EGGIM评分，肿痛组45分占比显著高于对照组(68.6%比13.3%,P<0.001),多因素分析结果显示EGGIM评分1-4分(OQl2.92,95%C:1.41118.61,P=O.024)和510分(OR=2.2,95%C/:4.999016,尸(0.001)均与早期目肿就性病变发生风险显著相关。H本的多中心病例对照研究采取4处计分法计算EGGIM评分，结果显示评分58分与目赧发生显著相关(。/?=1.8,95%。/：1.03.1,G0.038)。但该评分是基于NBI的镜下观察，且要求高年资的内镜医师进行内镜操作，因此，对于该评分是否适用于其他图像增强内镜，以及低年资内镜医师掌握该评分体系的学习曲线，尚有待进一步研究的证实。三、基于胃砧膜活检倒细病理学的评估体系作为胃癌的癌前病变，萎缩和肠上皮化生的分布范用及严重程度被认为与胃癌发生风险显正相关C因此，基于胃体和胃窦部黏膜萎缩和肠上皮化生的范阳及严重程度，国际萎缩研究小组分别干2005年和2010年制定可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估(operativelinkforgastritisassessment,O1.GA)和O1.GIM两大评估系统，两个系统分级均是0W级，张贺军等回顾总结了108例接受胃镜检查患者的内镜及病理资料，结果显示检出的2例腺癌O1.GA分期分别为UI和W期，分期IIIW期的患者界型增生的检出率显著高于0II期患者(77.8%比13.9%,P<00（三）。在一篇2018年的纳入了6项病例对照研究和2项队列研究的meta分析中，研究者分析并阐述了O1.GA分期与目癌发生风险的相关性：根据病例对照研究的结果，O1.GA分期为III或IV期的患者胃癌发生风险显著高于分期为011期的患者(OQ2.64,95%。/：1.84-3.79,P<0.001);该文章纳入的2项前晚性队列研究随访时间均在6年以上，根据研究结果，DI或IV期的患者胃癌发生风险显著升高(RQ27.70,95%C7:375204.87,20.001)。韩国的一项前瞻性对照研究提示，In或IV期患者相较于011期患者胃癌风险显著升高(OQ263,95%CI:1.71-4.04,P<0.001),无论胃癌的蛆织学类型3。JC意大利两项队列研究，中位随访时间分别为6.6年和55.9个月，结果显示胃癌及癌前病变发生风险随基线期O1.GA分期增加而显著升高，基线分期为In和IV期的癌肿发生率分别为19.1365/千人年和41.2631/千人年。O1.GIM分期与早期胃癌及其癌前病变相关性研究结果基本是一致的,即O1.GlM分期In或IV期患者发生胃癌和异型增生的风险显著升高，其中不同的病例对照研究的OR值在2.8(95%CZ:1.5-5.3,P=O.002)到15.97(95%C:7.64-33.38,20.001)。新力口坡一项多中心前瞻性队列研究纳入中国籍人群，分析了不同基线期O1.GlM分期发生早期胃痫及异型增生的风险，结果显示相对于无肠上皮化生者，O1.GIM分期fflN期的早期胃癌及异型增生发生率显著升高(HQ20.77,95%C:5.0485.6,20.01)。在基于O1.GA和O1.GIM分期进行胃瘤风险评估时，有几方面问题值得注意：(1)已有前照性研究的结果证实，O1.GA分期相较于O1.GlM分期的观察者间差异较大，这可能影响对O1.GA分期的判断,进而影响危险分层的准确性。（2）韩国的研究中，分别有83.1%和77.0%的目疵患者O1.GA和O1.GIM分期处于011期，O1.GA和O1.GlM分期预测胃癌发生风险的敏感度分别仅为16.9%和22.9%,造成这一结果的可能因索包括：部分患者未进行角切迹活检分期评估存在低估的风险，幽门螺杆菌感染状态、胃癌家族史等分期系统未纳入因素对目瘤发生风险可能存在影响.（3）在2012年欧洲目肠内镜协会提出的指南中，对于病变广泛的萎缩和（或）肠上皮化生患者，推荐每3年接受1次胃镜随访。而在不同的队列研究中，自基线期内镜检查至发现胃早癌或异型增生的最短时间为1223个月，新加坡的研究中发现目早期将和高级别异型增生的中位时间分别为28.1和22.7个月，短于指南所推荐的随访间隔时长，因此研究者建议对于分期为In或IV期的患者缩短内镜随访间隔至2年。2017年发布的中国慢性胃炎共识意见中，推荐中-重度萎缩伴肠上皮化生患者1年左右进行1次内镜随访，并推荐在临床实践中联合使用O1.GA和O1.GIM分期以更准确地预测胃癌风险。O1.GIM分期仅关注于肠上皮化生的评估，相较于O1.GA分期，O1.GIM分期对高危胃炎患者识别的敏感度欠佳，正因此一些研究者们建议临床中联合使用O1.GA和O1.GlM分期。巴西一项前瞻性研究纳入了41例“相关性胃炎患者，对内镜活检黏膜标本进行O1.GA和O1.GlM分期，其中O1.GA分期属于高危期（In或IV期）而O1.GIM分期为低危期（OI1期）的患者有6例，该结果侧面佐证了两个分期系统联合的必要性。汪得胜等回顾性分析了634例慢性萎缩性胃炎或肠上皮化生患者O1.GA.O1.GIM分期与高级别匕皮内病变检出率的关系，logistic回归分析结果显示两个分期均为高危期的患者病变检出危险度为低危期患者的6.300倍(95%C:2.49715.897,P=0.001),比值比高于单一O1.GA分期高危(OQ2.640,95%CZ:1.0836.439,P=0.033)和单一O1.GIM分期高危(OQ2747,95%C:1.1566.528,QO.022),提示了二者联合评估的价值。已有一些研究分析了血清PGl和PGR与O1.GA/O1.GIM分期的相关性，结果显示高危期患者的PGI和PGR水平相较于低危期患者显著降低。一项纳入279例萎缩性胃炎、肠上皮化生和异型增生患者的随访研究，在平均57个月的随访期中，局限性萎缩/肠上皮化生患者(PGR>3且O1.GlM分期011期)无进展至高级别异型增生或侵袭性肿瘤者，进展率显著低于广泛性萎缩/肠上皮化生患者(PGR3且O1.GIM分期mIV期)(?=0.02)