系统性红斑狼疮诊疗.docx

系统性红斑狼疮诊疗规范诊疗要点,系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus.S1.E)是-种多系统受累、高度异质性的自身免疫性疾病，学系统受米临床衣现和免疫学异常(特别是抗核抗体阳性)是S1.E的主要特点，具有两个以上系统受累合并自身免疫证据的年轻女性应怀疑S1.E. Il前普遍使用的S1.E疾病分类标准包括：1997年ACR标准、2012年SuCC标准和2019年EU1.AR/ACR分类国佳S1.E病情更杂多变，疾病活动度和产理性的正确评估是制订治疗方案和判断按后的币要依据.S1.E输诊后可根据S1.EDAI评分评估疾病活动度，其内容包括临床症状和实蕤空检杳， S1.E的药物治疔应该根据病情的轻重程度、器官受累和合并症情况，结合循证医学证据，制订个体化方案. 育龄期女性是SIE的主要发病人群,S1.E患者妊娠后母婴并发症均而于普通人科.SlE也者应在疾病枪定的前提下考虑妊娠，并在整个过程中由风湿科和产科多学科协作管理。系统性红现毂疮(S1.E)是以自身免疫性炎症为突出表现的经典弥漫性结缔现象病；其发病机制红公,目曲尚未完全阐明S1.E的主要临床特征包括：血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多器官及系统受米，该病好发于育龄期女性，女性发病年龄峰值为15-40岁，女：男比例为(79)：1.一、临床表现SIE的临床农现具有高度异质性，系统受累表现多样,病程和疾病产田:性不一：不同患者的质床表现各不相同，同噂者在衲程的不同阶段会出现不同的临床表现；相同系统受累的出者治疗应答的预后也具有明显差异。S1.E的自然病程多表现为病情的加重与缓解交特，1.全身症状全身症状通常是S1.E患者起病的主要表现之一，也是治疗稳定的S1.E患者出现疾病活动的警示。S1.E患者的全身正状包括发热、疲乏和体也下降，发热通常为S1.E疾病活动的垂要捉示，但.需要与塔染际致的发热相签别。疲乏是SIE患者最常见的主诉之，因多种因素造成，2.皮肤黏膜皮肤热,蟆损害见于大部分SlE忠者.特异性能抱皮肤损害典型表现为面颇部鳏形红斑,也可表现为亚急性皮肤型狼城和慢性皮肤型般疮。其他特异性表现包括狼疮性脂膜炎、冻疮样红掰狼疮和肿胀型红切狼疮。非特异性皮肤黏膜表现包括网状音掰、缶诺现象、存麻疹、血管炎、扁平苔解等.此外,S1.E患者常出现光过敏、脱发、口腔拈腴溃疡等.3 .肌肉骨骼典型的关节受累表现为对称分布的非侵蚀性关节痛和关节炎，通常累及双手小关节、碗关节和膝关节。全身性肌痛与肌肉压痛在S1.E患者中常见，部分思者出现肌炎伴近端肌无力和肌酸激陆升高.缺血性骨坏死可见于少数S1.E患者.最常累及部位为股件头.部分与激素治疗相关，长期激素治疗者需警惕.4 .肾脏狼疮肾炎(lupusnephritis,1.N)是SIE患者预后不良的主要危险因素。5 .神经、精神系统S1.E出现中枢神羟系统或外闷神经系统受累，称为神般精神裂曲neur。PSyehiatriCS1.E.NPSlEh最常她的弥漫性中枢神经系统狼疮表现为认知功饯隔陷、头捕和盛相。当患者出现中枢神经系统症状时，需要与施血管意外、中枢神经系统感染等情况相鉴别。常见精神症状包括抑邠呆滞、兴奋狂跺、幻觉、箭疑、强迫观念等.此时需与激素所致精神症状进行鉴别.籽除受累的严曳的衣现为横打性价髓炎，患者可出现截婶和二便失禁，需要及时诊断并应用大剂麻激素治疗，延误治疗常导致患者残疾。外周裨经系统受累可表现为占兰-巴雷涂合征、单发或多发的单神经病变、自主神经功能障碍、重症肌无力、多神经嵇变等，S1.E患者中枢神经系统受累具行较高的致残率和致死率是重疾狼疮的表现,需要尽早识别并给予合适的治疗“6.肺最常地症状为胸膜炎，部分患者可合并胸腔积液，急性毅疮性肺炎可表现为咳嗽、胸捕、发热、呼吸困难和低氧血症,影像学可见双侧或单网的附部浸润,通常较难与帅部感染相签别，需结合病史、病原学检查和治疗反应.弥漫性出IflI性肺泡炎罕见,但死亡率高,通常发生在疾病高度活动的患者中,我现为咯血、贫加和呼吸困难.肺间质损害常见肺间质纤维化.肺动脉高压可表现为劳力性呼吸困玳、干咳和胸捕等，肺动脓高压症状的匿，严正影响患者预后和生活质量，应重视对患者的筛查和随访,胜赛缩综合征主要表现为憋气感和膈肌功能障碍.极其罕见.7 .心脏最常见的心脏受累去现为心包炎，可表现为有症状或无旋状的心包炎，停或不伴心包积液，但较少发生心脏压塞，心肌炎相对少见，主要表现为心律失常和心力衰纲，MRiUr检测出无症状的亚临床型心肌损害.S1.E患者心脏进股痂变可表现为籍胶增厚和疣状心内腰炎（1.ibman-Sack心内媵炎），新胰病变通常无临床症状,但易继发外用血管栓塞和感染性心内膜炎。舱膜病变常.与抗磷脂抗体阳性和关，SlE患者动脉啊样现化和冠心病的发生率显箸增高，需加塞筛杳.8 .消化系统SIE患拧出现消化道症状并不少见，但很多症状与疾病活动无关,加之治疗SlE的药物（如糖皮质激素、非脩体抗炎药等常引起小曲道不良反应，因此需排除药物反应。常见与疾病相关的FI肠道联状包括腹痛、也吐、腹古及假性肠使胆等，影像学可表现为肠壁水肿（典型的CT表现为“靶征”或“齿桢征”伴或不伴肠系膜血管炎表现,少数患者出现肠系膜业性或梗死，临床表现为急腹症.肝脏累及在S1.E患者中jf不少见,但大部分为无临床表现的实验室异常（肝的升高），部分患者可合并自身免疫性肝炎。S1.E相关腆腺炎发生率较低，但病情严重，常与疾病制度活动相关.蛋白丢失性肠烧板为罕见，表现为低蛋白血症、高度水肿和多纹膜腔积液.9 .血液血液系统受累较为常见，主要衣现包括白细胞减少、裙血、血小板减少和淋巴结肿大。S1.E可以出现臼细胞减少，但治疗所用的细胞有性药物也常引起白细胞减少，需要箔别.好血包括慢性病贫血和自身免役性溶HlI性贫dQ.溶Ihl性鼓曲通常发病急且病情重,多有网织红细胞Jf1底姆斯试验（Coombstest）阳性，通常需要大剂量激素治疗.血小板减少的常见原因为免疫性介导的血小板破坏，少见原因包括血检性微血管粉变（包括血检性血小板减少性距做）以及什Ia受累（如噬血细胞粽合征或自身免疫性竹髓纤维化）,合并除脂抗体媒合征的患井也可出现血小板破少.血液系统受累的产型并发症是血栓性血小叔然少性紫痛和噬血细胞综合征，两者的病死率较高,衢要及时识别与治疗.血栓性血小板然少性紫敏的主要发现为血小板减少、微血管病性溶血性黄血、急性肾衰竭、中枢神经系统症状和发热。喉血细腮综合征（又称“巨噬细胞活化综合征”）极为罕见但病死率极高，缚发于S1.E的噬血细胞综合征可与疾病活动或感染相关.表现为发热、脾大、血细胞战少、级基转移版升高、庙甘油Y酯血症和/或低纤维蛋白原血症、针髓或外网血可见噬血细胞.10 .其他SlE患者可有眼部受祟是干燥性地膜结膜炎，表现为眼干涩、异物若、灼热感、泪少、觇物模糊等.常与继发干燥综合征相关.视网膜血管病和视神经炎是威胁您若视力的产理并发症患者若未得到有效治疗可在数天至数周内致盲.SIE患者常继发干块综合征，有外分泌腺受累，表现为口眼干，部分SIEiK者出现肝醇升高，仅少数出现陛或肝损伤和黄疸.二、辅助检查1.一般辅助检查S1.E临床衣现的多样性炉致其般实验室悔杳同样具有多样性.根据SlE也者所受累器£；7系统的不同，其一般实脸室怆查结果亦有所不同，但患者通常会表现为红细胞沉降率升高.血液系统受累的患者可表现为白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少和贫血等：血白蛋白水平下降、肌酊升岛、尿常规弄常等朝助检查结果提示S1.E肾脏受累.此外，免投亚合物激活经典补休途径导致相关补体成分消耗,补体J、口和总补休活性CH50下降,然而，低补体血症并非Sle特异性,任何有免按发合物番与发病的疾病均Ur有低补体血混，2.诊断性检荏免疫荧光抗核杭体(IF-ANA)是S1.E的筛选检查.对$1.E的诊断以敏度为95%,特异度相对较低为65%。除S1.E之外其他结绯组织物的血清中也常存在抗核抗体(antinuclearantibody,ANA),部分慢性学染也可出现低滴度的ANA.ANA包括系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体.抗Sm抗体见于10%30%的S1.E患者,对S1.E诊断具有高度特异性：抗SS-A和抗SS-B抗体是干燥综合征的特征型抗体.也可见于S1.E忠者，通常与亚急性皮肤红理狼艳、新生儿狼疮以及胎儿心吸传导阻滞相关。抗dsDNA抗体见于60%80%的SIE患者，该抗体对S1.E诊断的特异度为95%,灵敏度为70%.此外，S1.E患者常出现抗璘脂抗体(anti-phospholipidantibody.aP1.).aP1.包括狼疮抗凝因子I1.AC).抗心璘脂抗体(ACA)和抗B2糖蛋向抗体aP1.阳性患者发生血栓和妊娠并发症(如复发性流产风险增高.aP1.检测结果会的时间变化，因此需要定期复食。部分患者可出现低补体血正。3.病理检查S1.E患者出现皮肤受米时可行皮肤活检.急性皮肤型5R疮可表现为表皮萎缩.基底细胞液化变性：我皮浅层水肿,皮肤附屈器周困淋巴细胞浸润：灰皮与我皮交界处存在IgG、IgM,WA和/或补体G沉积。盘状红斑皮损病理去现为表皮角化过度、毛囊口犷张，颗制层增厚，棘层萎缩，表皮突变平，基底细胞液化变性：真皮浅层可见胶样小体，皮肤附属等周恸见较致宅的灶状淋巴细胞浸润：表皮与真皮交界处存在免残球蛋白沉积.S1.E患者出现肾脏受累时好活检通常次现为免疫复合物相关肾小球肾炎，详见“狼如肾炎珍疗规范”章节.三、诊断与评估1.S1.E的诊断要点S1.E是一种多系统受素、高度异版性的自身免授性疾病.接诊医师应对患者进行全面的病史采集、体格检f和实骁室评估，其诊断要素包括多系统受累的峪床表现和免疫学异常(特别是抗核抗体阳性)。具有两个以上系统受我合并自身免疫证据的年轻女性,需高度警惕狼疮,具行典型皮肤表现的狼疮往往不容易漏诊,但一些早期不典型S1.E可表现为：抗炎退热治疗无效的反红发热：反复发作的非致脸性多关节痛和多关节炎：持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；不能用其他原因解择的皮疹、网状青ftf、雷诺现象；忏脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；曲小板M少性紫微或溶血性钻血：不明原因的肝炎：反身自然流产或深静脓血检形成或非高危人群脑卒中发作等.2.S1.E的分类标准近年来，随者对S1.E认识的不断深入和免疫学检涮的进展，S1.E的疾病分类标准不断更新，在提高灵敏度和特异度的同时，也促进了SIE的早期诊断，目前杵遍采用的珍标标准包括：1997年美国M湿病学会(ArneriCanCoIlegeOfRheUmatOlogy.ACR)修订的S1.E分类标准.2012年系统性红斑狼疮国际协作111(Systemic1.upusInternationalCollaboratingClinics.S1.ICC)发布的分类标准(衣4-1>.2019年欧洲风湿病学会(EuropeanleagueAgainstRheumatism,EUlAR)/ACR联合发布的分类标准(表42).«4-12012年SUCCWI997»ACR分腹目对应为发2012年S1.ICC1997ACR1-急性或亚急性皮联型红班JWS1.崎©S2.慢性皮K型红砂狼痣2.盘状红斑3.三2三3.口部泄疡4口Jl部溃疡4.非命痕性脱发5.22个关节清殴5.累及2个或以上关节曲E慢慢性关节炎6.浆g淡胸魄SaO心包炎6.Il嗔炎或心包炎7国JS病变24小时反用臼>OSgMEfitT«SfRS?Ieffi病变24小时取蜜白>0SgieR管SJ&神经病变<Q.精裨病.多发性a抻性炎、肖修炎、外假成脑神&ft交.：&性曙神BS乱状不8.Wl*埼晒9.洎血性