医院神经外科病史采集.docx

医院神经外科病史采集【概述】病史采集是诊断神经系统疾病的重要依据，这是因为：1、有些疾病的诊断几乎完全是依据病史得出的，如癫痫大发作，就诊时发作已经过去，诊断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述作出的。偏头痛等某些发作性疾病即使是在发作时来诊，阳性体征也不太多，且仅凭可能看到的某些体征如不结合病史，也是无法诊断的。2、病史有助于神经系统疾病的定性诊断，如血管病多系突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。3、病史同时还可能提示病变的部位，如一侧肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回或其附近的病变；一侧上肢持续性的麻木无力，常提示该侧颈胸神经根损害等。【方法】病史采取的方法和一般内科疾病相同。主要是耐心听取病人的叙述，必要时可向第三者了解、补充和核实，以求尽快弄清就诊的主要病状及其发生的原因和诱因，了解其发生的时间和病程、起病表现、进展情况、治疗经过以及疗效等。对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄生虫病、感染发热或类似发作史等，也应加以了解。有的疾病如掘痫、偏头痛、肌病等，还需了解其家族史。小儿病人还应了解围生期情况和生长发育情况。病人所带其他单位的医疗材料，如病因、诊断证明和检验报告等均应仔细参考。【注意事项】病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分,对某些症状的认识不足以及过于紧张等原因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛苦较大或病情危重，难以长时间地叙述，因此采集病史时还必须抓住重点，主要地方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以便如实地弄清对诊断最重要的情节，要做好这一点，一方面取决于医生对各个疾病了解的深度，一方面也取决于问诊的技巧。现就有关问诊中应注意的几个方面叙述如下：1、对主诉的主要症状必须明确无误。如病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是有旋转感或视物晃动感的“眩晕”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”；又如对所谓的“昏迷”，要弄清楚是意识丧失，还是意识蒙陇，或仅系无力不语卧床不起；对“肢体瘫痪”，要弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活动受限，还是确系肢体无力引起的瘫痪，等等。否则从主诉一开始就可能使诊断陷人歧途。2、要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况。这点有助于明确疾病的性质即“定性诊断”，如急骤发病的脑部病变多系颅脑或蛛网膜下腔出血、脑梗死、瘤卒中、脑转移瘤、急性炎症及颅脑外伤等，反之缓慢起病逐渐进展应考虑到颅内占位性病变和变性疾病等。对症状的进展情况特别是缓慢起病者，应着重了解病情是持续进展，还是有完全或不完全的缓解？如有缓解复发，诱因是什么？某些神经系统疾病如多发性硬化、蛛网膜炎、早期颅内占位性病变等常有不同程度的复发缓解表现。此外,还应注意，在某些急骤起病的病例中，病前一段时间可能已有一些未引起病人注意的症状,了解这些对协助判断病情也有很大帮助。例如，瘤卒中之前，往往已有一段时期的头痛。脑血栓形成之前已有多次短暂性缺血发作所致的眩晕或肢体麻木无力，脊髓肿瘤突发截瘫前已有长期的腰背痛等。3、对主要症状的确切表现不能含混。例如对“抽风”必须要进一步明确肢体抽搐的形式，确切的抽搐时间，意识是否确实丧失，发作时有无自伤、小便失禁或哭泣、呼号等。这些资料的遗漏或欠缺常易造成误诊。例如，将痛痫大发作以后的昏睡时间和抽搐时间混为一谈，或将清醒过程中的躁动表现误为功能性表现，势必将嫌痫误诊为疫症。4、对与主诉或主要症状相伴随的某些症状应加以了解。这将有助于诊断和鉴别诊断。如头痛伴有发热者多提示为脑膜炎或全身性感染或癌肿等病变引起，伴有呕吐者应考虑脑膜脑炎、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑及蛛网膜下腔出血、高血压性脑病、偏头痛、低颅压综合征等。又如对肢体瘫痪，也应了解是否伴有发热、疼捕、麻木、抽搐和意识丧失等。最后还应指出，对采集病史的可靠性必须慎重衡量。在问诊中，有时由于医生提问用语的暗示性，或陪伴者的代述代答，可使一些不存在的症状被予肯定，有的病人因病重不适,或因意识或智力障碍而随口回答，也有的病人对某些病情不愿如实作答（如瘠症病人常否认精神因素）；有时病史系因陪伴人员代述，可能夹杂有一定的猜测或主观成分，个别情况更有伪造病史者。凡此种种，都应在问诊时或查体后，根据可疑或矛盾之处，进行区别对待,以免延误抢救时机。关于病史的记录，应在充分掌握病史和进行查体后，对疾病的诊断和鉴别诊断已有一定的考虑或甚至已较明确之后，立即加以整理，并系统而有重点，简明而又精确地加以记录。内容及词句表达要简练和重点突出。-方面不能将与诊断无关的病人的繁琐赞述，原样地加以记录，另一方面对与诊断及鉴别诊断有关的阴性资料也应加以记载。总之，衡量一份病史是否合格的标准是:在病史完成后能对病变的部位及其可能的性质有初步的了解或近似的诊断。