特发性炎性肌病.docx

特发性炎性肌病<idiopathicinflammatorymyopathies.IIMs）是一组以累及皮肤和四肢骨能肌为主要特征的自身免疫病。IIMS的临床表现多种多样，异质性强。随着对肌炎特异性抗体与肌肉病理的认识，IlMS的分类与诊疔取得显著进Iti,但我国对其规的诊疗尚欠缺。本文制定了特发性炎性肌病诊疗规范，旨在规范炎性肌病的诊断、临床分型与治疗。IlMS的临床表现多种多样，异质性强，可将其分为：（1）皮肌炎、（2）抗合成的综合征、（3）免疫介导坏死性肌病、（4）多发性肌炎及散发型包涵体肌炎等不同的亚型。临床上以前；种亚型最为常见。皮肌炎皮肌炎（dermatomyositis,DM）是IIMs最常见的一类亚型。我国DM的发戒率尚无准确的数据，各年龄段均可发病，女性相对多见。一、临煤现DM常呈亚急性起病，在数周至数月内出现皮疹及四肢近端肌无力，少数患者可急性发病。患者常伴有全身性表现，如发热、乏力、厌食及体重卜.降等。<-）皮肤及骨骼肌受K的表现DM的皮肤受累表现多种多样.常见的皮肤症状包括：1.GOttrOn疹：这是DM特征性的皮肤表现，表现为关节伸面，特别是掌指关节、指间关节或肘关节伸面的红色或紫红色肉丘疹，边缘不整，或融合成片，常伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素.沉着或减退，偶仃皮肤破溃（主要见于抗MDAS阳性患者）。此类皮损亦可出现在膝关节伸面及内踝等处，表面常没有鳞屑或有局部肿胀。2.向阳性皮疹（heliotroperash）：这是DM另一特征性的皮肤损.杏，表现为上眼腌或眠周的水肿性紫红色皮疹，可为总恻或双假J,光照加重。3.甲周病变：甲根皱嚷处可见毛细血管扩张性红斑或瘀点，伴有甲皱及甲床有不规则增厚。4.“技工手”：表现为手指的掌面和侧面皮肤过多角化、裂纹及粗糙，类似于长期从事手工作业的技术工人手，故名“技工手还可出现足践部的表皮增厚、粗糙和过度角化，又称为“技工足”。5.其他皮肤粘膜改变：皮疹还可出现在两婉部、鼻梁、颈部、前胸V形区和肩背部（称为披用征）.皮肤血管炎和丽膜炎也是DM较常见的皮肤损害：另外可有手指的雷诺现鲍及手指溃疡部分患者还可出川Jn肉硬结、皮下小结或皮下杼化等改变。对称性四肢近肌无力是DM肌肉受K的特征性表现上肢近端肌肉受累时，可出现抬臂困雄，不能梳头和穿衣。卜.肢近端肌受累时，常我现为上楼梯和上台阶困琲，蹲下或从座椅上起立困难。患者远端肌无力不常见。随着病程的延长，可出现肌萎缩,约一半的患者有颈屈肌无力，表现为平卧时抬头困难.（二）其它脏器受K的表现间质性肺病（I1.D）,肺纤维化、胸膜炎是DM常见的肺部病变,表现为胸用、气短、咳嗽、咯痰及呼吸困难等。少数患者有胸腔积液，喉部肌肉无力可造成发音困难和声哑等膈肌受素时可表现为呼吸表浅'呼吸困难或引起急性呼吸功能不全。肺部受累是影响DM3（后的患要因素之一DM累及咽、食管上端横线肌较常见，表现为吞咽困难，饮水呛咳等。关节痛或关节炎也是DM常见的表现：心脏及肾脏受累相对少见，且无特异性。二、辅助检查Ol一般检杳患者可有轻度贫血，白细胞正常或减少.重症DM患者常伴有外周白细胞下降，尤其是淋巴细胞的减少(抗MDAS阳性患者最常见)。血沉和C反应蛋臼可以正带或升高。血消IgG、IgA.IgM,免疫史合物以及丫球蛋白正常或增高。补体C3、C4正常或减少。02肌谱DM患者活动期血清肌酬明显增高，如肌酸磷酸激甜(OO、滥缩的、谷草转氨酶、谷丙转氨酸及乳酸脱氮酶等，其中临床最常用的是CK,它的改变对肌炎最为敏感，升高的程度与肌肉损伤的程度平行。03肌炎特异性抗体约70%的DM患者血清中存在DM的特异性自身抗体(myositisspecificautoantibody,MSA),目前发现的DM特异性抗体有五种，即抗染色质解旋酶DNA结合蛋白(Mi2)抗体、抗核基质蛋白2(NXP2)抗转录中介因子1v11F1M抗体、抗小泛素样修饰剂激活的(SAE)抗体和抗黑色素瘤分化相关基因5(MDA5)抗体，不同的MSA具有各自独特的临床表型(见诊断要点中“临床分型04肌肉病理DM的肌肉病理特点是炎症分布位于血管周闹或在束间隔及其周雨。浸涧的炎性细胞以B细胞和CD4+T细胞为主。肌纤维表达MHCl分子明显上调.肌纤维损伤和坏死通常涉及部分肌束或束周而导致束周差缩。束周萎缩是DM的特征性表现。05其他辅助检查肌肉MRl检测可提示皮肤及肌肉的炎症、脂肪浸润、钙化及定位特定肌群的病变。MRl还可指导肌活检，也可能用于长期治疗的疗效评估和临床试验。肌电图检查对于DM的诊断有一定帮助，但不具有特异性.三、诊断要点(一)诊断标准目前临床上存在多个HMS的分类诊断标准。有关DM的分类诊断建议采用最新的2020ENMC制定的DM分类标准(表1),与其他分类标准相比，该标准更为简单、实用和准确。表1.2020ENMC-DM分类诊新标准DMg分次标淮*4足下Mg0珠及改以温gf点4年20生理(节少都"2条)GottrontZ.GottronMfftin/或向阳性成技.法1*agK而性皮炎.或：D-的分裂标M海费4配下列的0豚及A和DHWllZ抬点,唯Dfkft帆体RIr:侬出桂发现(至少寓，1条)GottronU.GottronE修和/或向阳性岐修.。的帆因抬疝J四脓近喇Wl无力.kWU*升隔IwI法除Hl示DM淋巴面胞漫洞*在后笛网国)s次同病包的依炽<N11:京闹Wl奸WICOXG色淞2和/或NCAM黯e阳性)m肌活检谆A1.DM京冏要HK和/或京网京网帖两,抗性蛋白A(MxA)IlJftiA.少或无京网坏死三WMMo.b、C或d中的任何一师下列枯点较可碎为息者XMUWl闺，点，()i(b)J1Co)kl(d)E4TIF1.INXP2.IM.2.抗MOA5蜕抗SAE中任何一种抗体阳性JTMiHH三I颇果息者无DM的改联满史的1现刑不修诊断为DMI抗自成m亢休即住的出餐由他如力,抗金成*1琮自征”而不A1.DM;抗合成粽余征建者伴为DMn皮检应诊嘟力”抗育成MI粽公证件©DM样皮修,.IVtlG8或抗SRP11tl的忠者应诠却为“免心介弓的坏死仕肌病”而不是DM;抗HMGCR阳性伴DUT应棒应诊断为“帆KMGCR肌病伴lDM件彼精；抗SRP阳性伴RDM棒位猜应设却为“抗SRPWIfiM*狗i(>MH险刑“-IDM出耳性抗体Wl行的.0*应极闻H抗体奥里进行进一步的诬取分为(即抗TIFlDMNXP2l>MW)IDM门纤性抗体照性的思*应论哪为“臼身抗体阴性的DM”IIr施美r»,近端便间关的和/或远峭WX何关外仲例表曲的感IU讷扬(如抗MDA59DM中所见)应认为与Go£"。H播一样g床盒义.(二)临床分型依据目前DM的MSA类型，可以将DM分为六种亚型：Ol抗Mi-2型这类患者常表现为典型的皮肌炎特征，包括近端肌肉无力和典型的皮疹，但肺部受累相对少且轻，合并肿痛的风险低。对激素及免疫抑制剂治疗反应好，预后良好。02抗NXP-2型典型的表现为严重的四肢近端和远端肌肉无力、皮下水肿及吞咽困难，血清CK水平显著升高。此外，抗NXP-2阳性者发生皮下钙化的比例高，尤其是仔少年忠者。抗NXP-2阳性者合并肿瘤的风险也较高。03抗SAE型这类患者相对少见，除表现为典型的皮肤及肌肉病变外，皮肤色素沉积样的皮疹较为多见，合并恶性肿瘤风险也较高。04抗MDA5型这类患者皮肤渍疡常见,多数患者的肌肉病变较轻或无明显的肌无力，既往的“无肌病性皮肌炎"主要见于抗MDAS阳性患者.抗MDAS阳性患者的另一个突出特点是发生快速进展性IlD的比例高，且常伴有低淋巴细胞血症，时激素及免疫抑制剂治疗反应差。这是预后最差的一类DM亚里，死亡率高。05抗TIFI-Y型这类DM患者除/表现为典型的DM皮肤、肌肉病变外，其特点是合并恶性肿油的风险明显升高。对于这类患者枳极筛查肿痛极为必要，尤其是在病程的前三年。合并肿描的类型多种多样，常见的有肺、羽巢、乳腺和结肠等脏器的实体肿痛。06MSA阴性型上述五种DM特异性抗体均阴性，但符合2O2OENMC有关DM的分类诊断标准的患者统称为MSA阴性型DM，这类患者存在较大的异质性，随着对MSA研究的深入，这些忠界中也可能存在新型的MSA.,四、治疗方案及原则01第皮质激素糖皮质激素是治疗DM的基础药物，但激素的用法尚无统一标准，一般初始剂量为泼尼松l2mgkgd或等效剂员的其他糖皮质激素。患者常在用药1-2月后症状开始改善，然后开始逐渐减员。激素的减量应遵循个体化原则，减药过快容易出现病情复发。对于更症患者可加用甲堪泼尼松龙冲击治疗，甲博泼尼松龙每日5001000mg,静脉滴注，连用3天。对激素治疗反应不佳的患者应及时加用免授抑制剂治疗。02免疫抑制剂治疗DM常用的免疫抑制剂包括甲纭蝶吟(MTX)、硫畦嚓吟(AZA)、环刑霉素A(CSA)、他克莫司(TAC)s霉酚酸脂(MMF)及环璘酰胺(CYC)等。MTX和AZA般于轻症忍者，对于改善患者的皮疹及肌无力有帮助。CsA,TAC4MMF及CYC主要用手中重度及难治性患者的治疗.其剂址及用法与治疗其他系统性风湿病如系统性红斑狼疮等相似。03静脉免疫球置白注射(IVIg)对于纪发性和难治性的病例，可考虑加用Mg。常规的治疗剂员是04kgd,每月用5天，连续用36个月以维持疗效.04生物制剂近年来抗B细胞抗体或JAK抑制剂等新型生物制剂用于治疗常规激素联合传统免疫抑制治疗效果不佳的患者的研究逐渐增多。但大部分研窕都是小样本或个案报告，确切的疗效有待下进一步的大样本研究.摘要特发性炎性肌病(Idiopathicinflammatorymyopathies.IIMs)是一,组以累及皮肤和四肢骨骼肌为主要特征的自身免疫病。MMS的临床表现多种多样,异质性强。随着对肌炎特异性抗体与肌肉病理的认识，IlMS的分类与诊疗取得了显著进展,但我国对其规范诊疗尚欠块，本文制定了特发性炎性肌病诊疗规范，旨在规范炎性肌病的诊断、临床分型与治疗。UMS的临床表现多种多样，异质性强，可将其分为：<1)皮肌炎、(2)抗合成前踪合征、(3)免疫介导坏死性肌病、(4)多发性肌炎及(5)散发型包涵体肌炎等不同的亚型。临床上以前三种亚缎最为常见，抗合成酸综合征抗合成利综合征(Anti-synthetaseSyndrome,ASS)是炎性肌病的一种亚型，临床衣现除肌肉受JR以外,肺部受累常见其他表现有关节炎、发热、典蹩皮肤病变和雷诺现象,伴有特征性的抗合成除抗体，包括抗组氨曲tRNA合成解抗体(抗Jo-I抗体)及其他合成院抗体，据估计，全球ASS发病率约为V9/10万，但目前尚无发病率的精确数据。ASS更常见,女性，平均发病年龄约为4855岁。一、病因与发病机制ASS确切病因与发病机制尚不清楚.有研究显示，埠境暴露与ASS的发病有关，包括烟草、清洁化学M、粪、毒储和空气颗粒物等,在环境因素暴露的情况下，携带有相应遗传易感的基因人群，兔授系统发生异常，最终可能为起抗合成溶粽合征。在欧美患者中,发现H1.A-DRBI*03:OT与ASS密切相关。二、临床表现<-)症状和体征1 .肌炎：ASS的肌肉受泉从单独的血清肌酹升高到严重的肌无力和活动障碍,大多数ASS拓人有肌无力表现，部分患者有肌痛.抗J。-1抗体阳性患者肌痛和肌无力发生率高于抗苏就RtIRNA合成院抗体(抗P1.-7抗体)和抗丙家院XRNA合成防抗体(抗P1.-12抗体用性患者.与其他ASS患者相比,抗异壳氨酰tRNA合成前抗体(抗O