儿童眼健康档案.docx

儿童眼健康档案编号：口口口口口口口口口口口口口口口口口基层医疗卫生机构：省一市<州）一县（市、区）乡（镇）县级医疗机构：省市州）县（市、区）06岁儿童眼保健及视力检查记录表（供各地参考使用）表1基本信息表206岁儿童眼保健及视力检查记录表（新生儿期）表306岁儿童眼保健及视力检杳记录表（婴儿期）表406岁儿童眼保健及视力检查记录表（幼儿期）表506岁儿童眼保健及视力检查记录表（学龄前期）表1基本信息JlJt姓名号性别朗2女3未说明的性别出生口期年月身份证号码家庭住址省市（州）县（市、区）乡（镇、街道村（居委会）父亲姓名联系电话出生日期年月口日文化程度口】研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技_E学校6'7初中8小学9文盲或半文盲10不详职业口。国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运给设得操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业母亲姓名联系电话出生H期年月日文化程度口I研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文百或半文盲10不详职业口。国家机关、党群组织、企业、事业单位负货人I专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、眼务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设符操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业填表要求一、基本要求1.裆案填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写.字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原敕码上方工整填写正确的数字。切勿在原数码上涂改。2.在06岁儿童眼保健及视力检会记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“口”内填写与相应答案选项编号对应的数字；对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容,并在项目栏的“口”内填写与“其他”或者是“异常”选项端号对应的数字，如为多项选择，则按照编号对应数字由小到大的顺序填写。对各类表单中没有各选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内填写。二、健康档案编码统一为06岁儿童眼健康档案进行媒科，采用17位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础，村（居委会为单位，编制居民健康档案唯一蝠码.同时将建档儿童的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享其定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划,统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）;第二段为3位数字，表示乡镇（街道）级行政区划，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制：第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：O（H-O99表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织：第四段为5位数字,表示儿童个人序号，由这档机构根据这档顺序编制。三、其他1 .本表用于儿童苜次建立健康档案时填写。如果儿童的个人信息有所变动，可在原条目处修改，井注明修改时间.2 .儿童姓名：填写新生儿姓名。如没有取名则熄写母亲名字+之男或之女。3 .性别：按照国际分为男、女及未说明的性别。4 .出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、0（2位）顺序填写,如20200101。5 .身份证号码：如新生儿无身份证号科，可暂时空缺,待户口登记后再补填。6 .联系电话：熄写可联系到父母的手机或常用电话.表26岁儿童眼保健及视力检查记录表新生儿期JM5Ol.出生日嘉._年_日#JI目月«病停三R力评估总体情况0未见异常i异常如“并靠”闱序填写以F项HO未见异常1异常"W-"勒序川巧以F项目Ilt外在1IUKt1眼股有出描2上粉下垂3其他右眼/左眼/1眼睑石缺报2上验下垂3其他右眼/左眼/2WUft1思部行脓性分泌物2持械或泪3其他IM/左眼/I眼部有脓性分泌物2持线流泪3其饱布I良/左IH/3眼母1双眼球大小不一比2Mte_/左眼/1"眼母大小不一致2其他一右眼/左眼/4ftIW)2双则不对称3大他右眼/左限/I混浊2双«!不对妆3其他仃眼口/0/口左眼/5ft孔11»孔不居中2值孔不网3的孔双OM不对祢4推孔区发白5Kfft右眼/左眼/1Mt孔不居中2毓孔不回3破孔双侧不对称1腐孔区发白5其他右眼/左眼/6火腹1巩或黄染2其他右眼/左眼/1巩股黄奥2其他行眼/左眼口/口主IU病高fit因UI出生时早产或低出牛.体重1出生体重V2000g的Ift出生体*儿2出生孕同V32周的早产儿3K他DODI出生体flt<200Qg的低出生体JU1.2出生学周V32周的Ill产儿3其他O2曾入住新生儿In症监护精册1曾在IK症总护病历住陡翻过？天井仃连线高浓度吸辄史2耳他DC1曾在明症监护病房住院超过7天并行连续胡浓度吸辄史2其他433遭传性限病家旌史I有遗传性I良病家族史.H体流名一2*庭存在眼病相关的株合征，具体徜JS3其他OQI有趣假性眼病索漆史,具体病名一2京虹疗在眼桁相关的煤合征，具体病名3其他，口;4母亲孕Bl宫内密染1巨细想树而形柒2风掩戒梅想臭3族傕病毒55柒4悔击蹲她5弓影体感染6其他一/I巨维咆筑毒爆染2.14传规制影柒3也称规毒若柒4桁毒惟染5弓形体族型6其他/5烦尚及地面暗彬1顺衡SJ畸形2大间机SS面也管痛3哭闹时眼琼外凸1Kttli由Im部畸形2大小阳敏向01管标3哭例时眼球外凸tKfftO1口6限制情况1眼部持续Sl祖2眼部行大fit分泌狗3KfeI眼快持续泡泪2眼部仃大豉分泌物3其他_o其ft校S比照反JS/1异常右眼口左眼口转修,议。无I有UR因：I眼外观检会异常2存在眼病高危囚点3其他，机构：。无I在转修原因：1眼外观检置算常2存在黑病高后因素3光照反应异常4其他口口口机构：热*性指导I新生儿视力发育需要艮好的环境先收.白天要保证室内光级明亮夜间膜眠时应关灯.2日常养育照护注JS保持眼部清洁11生.3保证新生儿充足8«It和甘养.4从出生就要有近视防控位识.5定期带新生儿做眼保fit6告知家K注双观察新牛JUH树有无异常.若发现异常及时效IX.1出生体fRV2"H的能出生体况儿和出生孕周32M的早产儿未按变求进行限联检玄存.告知家长应在生E4-6网或矫正的龄32IAi.由眼科淡川i进行W次闻El查.2其他眼场相关好的因素,告知索长新生儿应尽犀接受进一步眼科检仪，3其他指导曾性指导1野生儿视力发育需要良好的环境亮度.白犬要保证室内光线明亮.夜间睬眠时应关灯.2H常养fj照护注诋保持黑加清沾卫生.3保证新生儿充足捶眠和延推，4从出生就要的近视防控意以。5定期芾款生儿做限保值.6告知家长注意在室新生儿曜我有无舁常,若发现异常及时就医-HMttI出生体小V201的低出生体里儿和出生孕鹿V32周的早产儿未按娈求送行眼法检ift齐，告知*长应在生后46斓成矫正的龄32冏,由眼科医师进行首次«w»n2其他眼病相关危险因素.的如家长新生JUS尽早接受过一步眼科检在，3其他指方一年_月_日年_月_日京生要名医疗机构名算表306岁儿童眼保健及视力检查记录表婴儿期（1岁以内）儿童姓名I性别：出生日期I年_月_日巾目3月*6月*8月12月京及视力VF估总体情况io未见异常I异常如“异常"顺序堵耳以下项HnO未见异常I异常如“异常”顺序块号以下项H10未见异常】异常如“异常”顺济1与以下项目10未见异常异常加一异常“顺序m与以下项U眼外猊I眼球I双眼球大小不ft2其恼右眼DO左IU口QI双眼球大小不致2眼球建IQ3其他行眼O左:思DCIQI双眼单大小不Sk2眼球集做3其他行眼DOD左IUEPDOI双米球大小不致2米母装伍！3其他右眼O左眼D2站感I结膜充向2眼部有分泌物3持续溢泪4其偷>"UOQQQ左眼口口口口1结膜充制2眼部有分泌物3持续溢泪4其人GIUDODO左眼口口口口1结映充向2眼部在分泌物3持续溢泪4其人GIUDODO左眼口口口口1结联无也2眼部仃分泌物3持续滥泪4其他dR>左眼口，口，口，口3角展I角膜混注2角膜双侧不对称3Mffe右同DO口左眼DOOI角以混注2角膜双侧不对称3Kft右思DO口左眼OI角以混注2角膜双侧不对称3Kft右思DO口左聚oI角膜混浊2%腹双侧不对称3KfftZiIHO左眼/4It孔I拉孔不居中2Ia孔不BI3及孔双（W不对称4撞孔区发白5Mfft右眼CO左眼DODO口I适孔不居中2It孔不Bl3技孔双（W不对称4推孔区发白sMffeZiHlCCO左眼口DODoI适孔不居中2It孔不服3技孔双（W不对称4推孔区发白sMffeZiHl口，口/口口/口左眼ODOEraI腌孔不居中2弹孔不风3Bft孔双（W不对称4阀孔区发臼S其他右眼口，口4口，口左龈口430QQ共他检&I姆目反射I异常/2红球试验I舁常/3视物行为现察I异常1异常I异曲I异常4红光反射/I异常右IH左眼/*5限位检杳/IRttMA2丸他口,口/*6公眼建就厌Si4/I异常右眼左眼口/转修议。无1有BMK因I眼外就拴者异常2瞬自反时异常3红球试验异常4视物行为异常5KHl/机构：。无1有特修因I眼外在投者异常2视物行为井常3红光反射异常418位检杳异常5KR.eKW6接受专JS依仪7HttJQ0OO口机构：。无1"转修因