临床肺栓塞诊断策略、血管结构、急慢性肺栓塞CTPA征象存在伪影要点.docx

临床肺栓塞诊断策略、血管结构、急慢性肺栓塞CTPA征象存在伪影要点Cr肺动脉造影（CTPA）简便、无创，且敏感性和特异性都很高,是诊断肺栓塞的首选检查。指南推荐诊断策略解剖结构肺血管分支示意图右肺动脓干叶间动脉叶级动脉"I级静豚段级动脓/静I*亚段级动脉/龄脉小叶级动脓/冷脉 SVCI上腔静脓 AA：HIjf MPA:肺动脓主干 DA.降主动脓 Carina：气管降突 1：左心室 2：降主动脉 3：右心室 4:察间隔 5：左空海离壁长倩头«乳头肌短箭头：食道尖段动脓A1IW段动脉AJ左肺动脉上段动脉.%后底段A10卜舌段A.尖后段动脉Ay后段动脓Al中叶动脉/内侧段外侧段AJ前底段AME外储底段AA右肺动脓叶间动脓上段动脉Ab内侧底段A：'后底段A”（重建方式、肺动脉分支如上图）急慢性肺栓塞CTPA征象看到充盈缺损不能马上就断定患者是急性肺栓塞，有一些征象可以提示栓子的急慢性，而且还有一些伪影值得警惕。直接征象:充盈缺损：CTPA的基本征象，即在显影的肺动脉内看到低密度的未显影灶，可以分为完全/部分充盈缺损，部分充盈缺损周围被造影剂包围。马鞍征：低密度栓子骑跨于主肺动脉分叉处，是新鲜血栓的征象。环征、轨道征：是管腔内的部分充盈缺损，当栓子走行方向与动脉平行时，从垂直于血管的扫描层面可以见到造影剂环形或新月形充填血管断面：而当扫描层面平行于血管时造影剂从栓子两侧通过形似轨道。这两种征象均提示新鲜血栓。锐角：如上面所述，偏心性充盈缺损与血管壁之间的夹角呈锐角，造影剂新月样填充，往往提示新鲜血栓钝角：偏心性充盈缺损边缘光滑，与血管壁之间的夹角呈钝角，可见于急性和慢性血栓血管内跳样、纤维样影：提示血管内膜不规则增厚或慢性血栓溶解后残留的纤维索条。完全性充盈缺损判定要点：急性：闭塞血管管径大于相邻同级别通畅的肺动脉管径。慢性：管径变细，管壁偏心增厚，可见钙化，管腔缩小，明显小于同级别通畅的肺动脉，可出现代偿血管增粗.假性由检；tW*:豳栓钙化；Itl管管般缩小；女'（竹，加昧代吃堵制ntt;,i三.潇浮、Uin.环征；无依线报：6动M用租；收布贴"；家间“花样间接征象:肺不张、盘状肺不张、线带状影：最为常见的间接征象，由于缺乏特异性，很多平扫CT可能会直接提示肺炎、肺不张等疾病，当同时出现肺不张+胸腔积液+近端肺动脉扩张时需要高度警惕肺栓可能。与肺栓同时出现的盘状肺不张+胸腔积液胸腔积液：包括出血、缺氧或者由于急性肺栓塞所致右心衰左室容积被动减小左心排量减小等一系列血流动力学改变，往往伴发胸腔积液（一般不超过中等量）O右心扩张、室间隔平直或左移：右心房横径大于35mm,右心室横径大于45mm,右心室/左心室短轴比值越大患者的预后越差。汉普顿驼峰：CT亦可见胸膜下宽基底尖端指向肺门的楔形实变影，提示肺梗死，可多发或并发反晕征，尤以下肺多见，在慢性肺栓患者中可见残留索条影。平扫动脉管腔内密度增高：少见，指望上它的机会不多。马赛克潴注：APE中不甚多见，只可能表现出受累楔形区域肺透过度增强，远端血管纤细，近端血管扩张增粗：而慢性肺栓患者存在肺动脉高压更常见，受累范围内血管均稀疏纤细，正常区域由于肺血就分布使透过度减低，而肺栓累及区域则血供不足呈现马赛克样。支气管动脉代偿增粗：体循环侧支向被阻塞的肺动脉床供血，表现为纵隔内的支气管动脉迂曲增粗，直径大于1.5mm肺动脉主干扩张：肺动脉主干大于30mm。肺动脉局限性狭窄、狭窄后扩张：血管再通后血管表面不规则与血栓索条共同作用所致。对比剂返流至奇静脉、下腔静脉：慢性肺栓患者右心功能不全时,肺动脉高压可以使造影剂返流。亚段肺动脉串珠状伴扩张：CTPA对于亚段性肺栓塞诊出还是有一定差距，串珠和扩张同时出现在亚段肺动脉上时不仅仅需要调窗仔细寻找肺检的证据，而且还要警惕其是否为癌栓。CTPA检查中存在伪影呼吸运动伪影：最为常见的伪影，运动伪影可以导致动脉腔内低密度影，需要在连续层面观察，或者在肺窗条件卜看有无叶间裂模糊、肺血管海鸥翼样等改变。放射束硬化伪影：金属置物、上腔静脉对比剂产生的线样伪影是CTPA检查中第二讨厌的.技术相关因素：窗宽窗位，纵隔窗的条件过亮会掩盖很多小血栓或是栓子边缘等，调节好窗位宽对放射科医生小.常重要，推荐的肺栓窗条件为窗宽=700Hu、窗位=100Huo解剖认识不足：肺门淋巴结、相邻血管间隙、充盈肺静脉、粘液痰栓等.病理生理原因：单侧肺血管阻力增加、心内外分流、间质性肺水肿等。