吉林丰润建设工程有限公司“10.docx

吉林桦甸四川毅凡达建筑劳务旬限公司“421” 一般机械伤害事故调查报告桦甸市人民政府事故调查组2023年7月3日目录一、事故开本情况1（一）事故发生单位及相关单位概况1（-）事故发生经过4（三）事故现场情况5（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失7（Il）其他情况7二、故应急处BaW情况7（一）事故信息接报及响应情况7（二）事故现场应急处置情况8（三）医疗救治和善后情况8（四）事故应急处置评估9三、因分析9（-）直接原因分析9（二）事故相关检脸和鉴定楮况10（三）其他可能因素排除10（PM）间接原因分析10四、有关责任单位及机构存在的主戛问11（）事故单位11（二）相关机构11五、对育关责任人员和资任单位的处理1议12（-）免予追究贲任人员（1人）12（二）建议给予行政处罚的人员（2人） 12（三）对企业其他有关贡任人员的处理建议（6人）13（四）建议给予行政处罚的单位（1家） 15六、训16七、事故雌和»»指黛16（-）四川毅凡达建筑劳务有限公司16（二）中铁五局集团长春建设工程有限员任公司大浦柴河至烟筒山高速公路第05工区项目经理部 16（H）吉林省公路工程监理事芬所有限公司中铁五局05工区项目总监办. 172023年4月21日9时30分许，蒲烟高速在建项目桦甸市 段抽水洞村进行施工的四川毅凡达建筑劳务有限公司在 K293+580右侧路基边坡锚索钻孔施工作业中发生一越一般机械 伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失141.3万元。2023年4月24日8时39分，桦甸市应急管理局接到桦甸 市红石破子镇政府电话报告事故情况，接到事故报告后省应急管 理厅、吉林市应急管理局领导高度重视，第一时间派督导组来梓 对该起事故调杳处理进行督查指导，要求桦甸市人民政府事故调 查组要定期报送事故调查进展情况。桦甸市人民政府根据督导组 意见迅速成立了由桦甸市应急管理局为组长单位，市公安局、市 总工会、市交通局、红石破子镇人民政府为成员的“421”生 产安全事故调查组，同时邀请市纪委监委参加调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分 析，查清了事故经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任以 及事故损失，评估了应急处置过程，分析了事故暴露出的主要问 题，总结了事故教训，提出了有针对性和可操作性的整改和事故 防范措施。经调查认定，四川毅凡达建筑劳务有限公司“421” 一般 机械伤害事故是一起因工人违章作业造成的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1、事故发生单位、工程基本情况四川毅凡达建筑劳务有限公司，法定代表人：孙树邓，住所: 大英县蓬莱镇新城区建设路1楼门面，安全生产许可证号：（JH） JZ安许证字2019OOO308,许可范围：建筑施工。项目负责人王 刚。2021年10月24日，中铁五局集团长春建设工程有限责任 公司与四川毅凡达建筑劳务有限公司签订了延吉至长春高速公 路大蒲柴河至烟简山段第05工区附属工程施工劳务分包合同。 随后四川毅凡达建筑劳务有限公司正式入场施工。（1）施工项目名称：延长高速公路大蒲柴河至烟筒山段第 05工区；（2）劳务作业地点：延长高速公路大蒲柴河至烟筒山段05 工区 K298+300-K299+220、K299+680-K299+870 左幅、 K299+700-K299+870 右幅锚杆框架梁、K293+450-K293+680 右 侧锚索框架梁防护施工。（3）劳务分包内容：包括但不限于锚杆施工（钻孔、锚杆 安装、压浆、作业面清理等全部工作内容）；锚索施工（钻孔、 预应力锚索制安、张拉、压浆、锚固、封端等）；框架格子梁（含 设备进出场、模板购买、转运、制安、开挖基槽、砂浆找平、钢 筋安装、碎浇筑、养生、材料设备转运及保管、材料设备转场、 清理作业面）。2022年6月，四川毅凡达建筑劳务有限公司开始 K293+450-K293+680右侧锚索框架梁防护施工，全长：0.23公 里。事故发生地为K293+580右侧路基边坡处。（4）事故发生单位安全管理情况：四川毅凡达建筑劳务有 限公司证照齐全，安全生产许可证有效期为2021年11月24日 至2024年11月24日；建筑业企业资质证书，证书编号 D35182741,有效期2023年08月29日，施工劳务不分等级 （2018-08-29） o现场施工队伍安全生产管理人员实际为3人，其中项目经理 王刚负责全面工作；吕毅为项目技术负责人兼安全管理人员，负 责技术管理工作与安全生产的组织与管理；唐奎为现场安全巡视 人员，但未经正式文件任命。施工队伍现有职工28人，所有从 业人员均进行了岗前安全教育培训，并经考核合格后上岗作业。 公司制定了各项安全管理规章制度、岗位责任制和操作规程。2、相关单位情况（1）建设单位。吉林中铁高速公路有限公司，统一社会信 用代码 91220103MA17UYRK76,成立于 2020 年 11 月 20 日， 法定代表人杜江。在桦甸市组建吉林中铁高速公路有限公司蒲烟 分部，对蒲烟高速全线的生产、质量和安全等建设工作进行管理。（2）施工单位。中铁五局集团长春建设工程有限责任公司 大蒲柴河至烟筒山高速公路第05工区项目经理部，以下简称05 工区项目部，项目经理：周会兵。本项目为延长高速大蒲柴河至 烟简山GQ05标段，位于桦甸市红石陵子镇境内。标段起止里程 为 K279+700-K304+000,全长 24.3 公里。（3）监理单位。吉林省公路工程监理事务所有限公司，法吉林中铁跖速公路行跟公司I吉林省高建公路集团有1»公司占IK 49%.中铁联合体占股51%,为app项H的项I； 法人.定代表人：郑海东，住所：长春市朝阳区人民大街南波大厦179 号A座。（）5工区项目总监：赵振东，2021年3月26日，该公 司与吉林中铁高速公路有限公司签订施工监理合同（PYZJBol 标段）。其中四川毅凡达建筑劳务有限公司分包的附属工程在其 施工监理工作范围之内。（二）事故发生经过2023年4月21日早上6时40分许，四川毅凡达建筑劳务 有限公司的现场安全管理人员唐奎在第二个台阶（施工现场由上 至下分为五个台阶，高速路面为第一台阶）K293+750位置的停 车场给当天参与施工作业的25名工人开早会，主要安排工作任 务及提醒大家注意安全。7时许，开完早会后工人回到各自的工 作岗位上按部就班开展工作。唐奎将早会的照片发给项目部负责 该施工路段的技术员谯正军之后就在整个施工现场进行巡查，当 天主要施工区域在第三台阶和第二台阶。9时20分许，唐奎来到第四台阶俯视在第三台阶K293+580 的位置上操作QCMG200履带式锚固钻机进行边坡锚索钻孔作 业的秦世强、文博班组的作业情况，当时未发现异常情况。过了 一会儿，唐奎发现秦世强和文博所在班组有要加钻杆的需要和准 备，便在现场驻足监护。9时30分许钻杆安装完毕，同时主要 负责人王刚巡查到第三台阶K293+600左右的位置。将钻杆装好 后文博站在钻机上方操作平台左后方最末端，而秦世强所在的钻 机操控区域（有操控台和座椅组成）在其右前方一米左右的位置， 二人分列于钻杆两侧。由于钻杆转动时随着螺纹会甩出泥沙所以 文博便转身背对钻孔（钻杆为螺旋钻杆）。秦世强开始试机工作, 大约过了 10秒，文博听见秦世强说：“机器有异响”。随后秦 世强将机器关掉，从操控区域的座椅上站起来，到距离操控台前 方一米左右的位置进行查看，并没有看出什么问题。在此过程中 对文博说：“这机器一关就没有异响了，还是开起来看一下到底 是哪里有异响。”说完就回到操作区域坐到座椅上重新启动了机 器。此时唐奎一直在第四台阶上距离钻机操作平台左上方3米左 右的位置站着，一直俯视秦世强和文博的作业过程，未发现异常 也不知道机器异常的情况。随后唐奎向右转身查看附近区域及远 处的作业现场，目光离开秦世强二人。钻机再次开始运行文博便 背过身去，钻机运行大概五秒钟又听到了机器有异响，文博回过 头看见秦世强没有关闭机器，已经从操作区域的座椅上站起来， 俯身将头探出操作区域外寻找异响的位置。一秒钟后，秦世强的 衣服被钻杆卷住，被钻杆卷住的衣服将其带出操作区域后身体也 被钻杆卷住，一直到整个身体被钻杆带到靠山坡一侧的护栏处， 位于操控台前方，整个过程不到一秒钟。文博大喊了一声“啊”， 向操控台冲去，准备关闭最里侧的制动杆，与此同时下意识转身 的唐奎看到秦世强被钻杆卷出并倒在护栏的位置，也立刻从第四 台阶到第三台阶的土坡上跑下来，一只脚踩护栏一只脚踩土坡， 将最外侧的开关报停，文博和唐奎两人紧急制动的动作几乎同时 完成，随后钻杆立即停止，事故发生。（三）事故现场情况事故调查组成立之后，聘请吉林市应急管理专家库专家进行 现场勘查。因2023年4月21日在事故救援过程中，救援人员先 拆卸事发QCMG20()履带式锚固钻机的转杆再操作钻机将钻机 操作平台放至地面后转移死者遗体，之后将事发钻机恢复至事发 时的状态，最后事发钻机一直处于停工状态，直至2022年4月 24日现场勘查，事发钻机一直露天停放并维持恢复后的状态， 故该事故发生现场系变动现场，现场勘验非事故发生时的第一现 场。（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡。死者秦世强，男，汉族，26岁，住址: 四川省营山县济川乡川祖村5组。死者为四川毅凡达建筑劳务有 限公司蒲烟高速公路在建项目桦甸市段抽水洞村K293+580右侧 路基边坡锚索钻孔施工作业施工队钻机操作工。直接经济损失包括人员伤亡损失、善后处理支出、财产损失, 直接经济损失约141.3万元。（五）其他情况桦甸市气象局提供气象资料：4月21日，红石镇，晴，温 度-312,平均湿度为26%,西北风，风力34级。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况该起事故于2023年4月21 0 9时30分许发生。直至2023 年4月24日早上8时许四川毅凡达建筑劳务有限公司主要负责 人王刚将事故发生情况如实向05工区项目部进行报告，05工区 项目部经理周会兵接到报告后立即向桦甸市红石破子镇政府对 事故情况进行报告。8时39分桦甸市红石成子镇政府将事故情 况电话上报至桦甸市应急管理局。桦甸市应急管理局接到报告后 迅速做出反应，将此情况上报至桦甸市人民政府，按照桦甸市人 民政府要求成立“421”事故调查组，随后事故调查组开展事 故调查工作。根据事故报告经过及时间，四川毅凡达建筑劳务有限公司主 要负责人王刚未及时向有关部门报告事故发生情况，系该起事故 存在迟报行为。（二）事故现场应急处置情况钻机被关停后，唐奎大喊道”出事了，赶快来人啊然后 立即给王刚打电话说：“你赶紧上来，出事了"。在王刚赶来过 程中唐奎给120急救中心打电话，但是打了两遍没打通。大约1 分钟王刚到达事故发生地点，随后又马上给吕毅打电话说：“赶 紧过来，出事了”。大约两分钟吕毅赶到事发现场上前查看秦世 强状况。秦世强当时呈倒立状态，其中一只手臂已经断了，但并 未看见遗落到何处，只剩下断了的肩膀，下身衣物被绞碎，头部 在右侧护栏底部，臀部朝上，一条腿挂在护栏上，另一条腿搭在 护栏旁边，嘴巴和鼻孔都在出血且身体上存在排泄物并且没有呼 吸，没有生命体征。于是吕毅马上安排唐奎和同时听到呼减声在 附近作业赶来的周华光以及罗伟，准备将秦世强遗体从钻杆上移 出，救援人员将卷在钻杆里衣服剪开并用棉被将秦世强遗体包裹 起来。放到钻机操作平台上，但因机器操作平台与地面距离过高, 无法将秦世强遗体转移至地面，所以吕毅安排周华光拆掉插在土 坡里的钻杆