笔谈 心房颤动的综合管理 附临床实例探讨.docx

心房颤动(房颤)是临床上常见的心律失常，随着人口老龄化、不良生活方式和危险因素的流行以及疾病检出手段的进步，全球范围内房颤患病率及发病率不断攀升，且未来高龄老年患者将成为房颤的主要患病人群1-2。既往房颤管理侧重于房颤相关栓塞预防以及心室率和节律管理，近年来，随着对房颤认识的发展和研究证据的积累，房颤的综合管理理念渐入人心。房颤综合管理强调在做好房颤相关栓塞预防的基础上，同时关注患者生活质量的改善以及合并症的治疗，以期进一步改善患者的预后。目前在Pubmed网站以“房颤抗凝''、"导管消融”和“综合管理''为主题词检索获得的文献总数已超过急性心肌梗死。1抗凝治疗的新时代非维生素K类口服抗凝药物(non.vitaminKantagonistoralanticoagulants,NOACs)的问世无疑是房颤管理发展历程中的里程碑之一。一项荟萃分析纳入了4个验证NOACs有效性和安全性的主要随机对照研究(RE-1.Y、ROCKET-AF、ARISTOT1.E>ENGAGEAF)结果显示，与华法林相比，NOACS可使卒中或栓塞事件风险进一步降低19%、病死率降低10%、颅内出血发生率降低52%31o基于上述证据，对于有抗凝适应证的房颤患者，欧美房颤管理指南和国内专家共识优先推荐NOACS作为抗凝药物的首选(I类推荐，A级证据)4英国的一项国家医疗数据分析显示，在20062016年，英国房颤患病率(1.29%vs.1.71%)和抗凝剂使用率(48.0%vs.78.6%)呈持续上升趋势，但随之增加的卒中相关住院率却在2011年后出现下降趋势，与后5年间NOACs使用率增加基本一致，可以说NOACs的应用逆转了房颤卒中事件率增长趋势5o更值得关注的是，多项观察性研究初步探索了NOACS在多种房颤亚组人群中应用是否存在相对优势。与华法林相比，NOACS与颅内出血的房颤患者住院死亡风险、痴呆风险以及老年房颤患者骨折风险降低相关6-8。与此同时，即使在超高龄房颤患者、恶性肿瘤房颤患者及肝功能异常等出血风险升高的房颤患者中，应用NOACS的相对优势仍然存在9-10。但不可否认的是，上述发现均基于观察性研究结果，仍需设计严谨的临床随机对照研究进一步验证这些结论是否可靠。目前一般房颤患者的抗凝治疗率较以前有了很大的提升，但在高龄房颤患者、冠脉介入术后房颤患者等特殊房颤人群中，房颤抗凝力度仍有不足我国房颤抗凝治疗率近年来亦显著提高，相比于欧美等发达地区，仍存在有效抗凝比例低、不同地区及不同级别医院抗凝治疗率差异大、服药依从性不佳的问题13-14o抗凝药物使用的依从性也是近期关注的焦点，即使在严格随访下的临床随机对照研究中，NoACS的停药率也高达21%33%,多项研究亦证实，抗凝依从性不佳与不良事件风险增加相关15。2房颤导管消融的机遇与挑战历经近20年的发展，房颤导管消融已成为一项较为成熟的技术，在最新的技术与器材的支持下，其有效性与安全性得到了广泛的认可，目前该治疗方式存在的主要争议在于导管消融能否改善患者预后。多项注册研究数据显示，房颤导管消融与卒中和全因死亡风险降低相关16-18。但根据CABANA研究的意向性分析(intention-to-treat)结果显示，导管消融并未改善患者的临床结局(由全因死亡、致残性卒中、严重出血和心脏骤停组成的复合终点)19。而另一项美国医保数据库研究，基于CABANA研究的纳入标准，纳入了同期(2009-2016年)共计183760例房颤患者，其中12032例导管消融患者根据倾向性评分匹配171728例药物治疗患者，结果显示，导管消融与主要复合终点(与CABANA研究相同)事件率降低相关16。两项研究的结果相异，提示我们需要更多的临床随机对照研究结果对这一重要问题进行解答。另一项重要的临床随机对照研究CAST1.E-Af是评价导管消融能否改善房颤合并心衰患者远期预后的最大规模研究，共纳入363例NYHA分级Nn级的阵发性或持续性房颤患者，其中抗心律失常药物治疗组184例，消融组179例，经长达5年的随访发现，消融组较药物组病死率更低(13.4%vs.250%)、因心衰恶化所致的住院率更低(20.7%vs.35.9%)o在心功能改善方面，消融组患者左心室射血分数(1.VEF)增加更为显著(8.0%),而药物组1.VEF无明显改善(0.2%)。此外消融组较药物组有更高的窦性心律维持率(63.1%vs.21.7%)20。但由于CAST1.E-AF研究入组的人群经过高度筛选，纳入的患者代表性不足，因此，该结论难以外推到普遍的临床实践中。可喜的是，近期陆续有多项小型观察性研究报道了房颤导管消融在高龄房颤患者、合并既往脑卒中病史的房颤患者、合并复杂先天性心脏病的房颤患者以及既往房颤消融术后肺静脉狭窄房颤患者的初步应用，结果显示，导管消融在上述人群中安全有效，且房颤导管消融具有改善患者认知功能的潜力21-25。但近期一项统计60203例房颤消融术后患者再住院数据的研究显示，消融术后30d的总病死率高达0.46%,并发症发生率更达到了7.6%o围术期并发症、心力衰竭以及中心手术量低与死亡风险独立相关，进一步分析显示，围术期病死率逐年增高的同时，接受导管消融患者的年龄与合并症复杂程度也随之上升26。3以患者为中心的综合管理体系3.1 合并疾病和(或)危险因素的优化管理在有效的抗凝治疗下，房颤患者的卒中风险可得到良好的规避，而卒中以外的心血管及非心血管事件风险不容小视。例如，在RoCKET-AF试验的分析中，与房颤有关的死亡多数是由于心血管疾病以及相关合并症所导致27。2016年刊载于柳叶刀上的RE-1.Y房颤注册研究在47个国家纳入了15400例急诊就诊的房颤患者，随访1年时间，结果显示，即使在抗凝治疗率达到54%的前提下，患者的病死率仍然较高，其中心力衰竭死亡占30%,而卒中死亡仅占8%28。RACE-3试验是一项研究强化管理对早期持续性房颤合并心衰患者获益情况的研究，证实了针对潜在疾病的靶向治疗可有助于持续性房颤患者的窦性心律的维持、减少房颤发作29。许多可改变的生活方式相关危险因素和促进健康的生活方式选择对于预防房颤及减轻疾病负担至关重要30。Framingham心脏队列研究(5338人)表明，心血管危险因素水平吸烟、饮酒、高身体质量指数(bodymassindex,BMI)高血压、糖尿病、心衰、心梗将增加房颤风险，危险因素负荷理想状态者约20%发生房颤，而心血管危险因素1个高水平危险因素者，发生房颤的风险上升到1/3以上31。HUNT-3研究指出，长期肥胖和BMl变化与新发房颤风险有关，初始肥胖和随着时间的推移体重的增加都会对房颤的发展产生累积影响32。另外Reverse-AF研究表明，减重和危险因素控制管理在预防房颤进展、逆转房颤方面有重要的意义33。高血压是新发房颤和房颤相关卒中的公认危险因素之一，一项韩国研究发现，在高血压的5个阶段中(非高血压、高血压前期、未药物治疗的高血压、药物治疗5年的高血压和药物治疗5年的高血压)，新发房颤的发生率随之逐渐增加，且随着收缩压和舒张压的升高，新发房颤的风险也逐步升高34。另外房颤患者高血压病程与卒中风险相关，但长期的严格收缩压控制将一定程度上减轻高血压对疾病进程带来的影响35。在对韩国健康保险数据库中158145例房颤合并高血压患者分析后发现，最佳血压治疗目标值为12012980mmHg（1mmHg=0.133kPa）36。其他数据表明，收缩压每降低IOmmHg,房颤患者心血管死亡降低33%,卒中发生率降低29%1.37；强化降压（收缩压120mmHg）与传统降压（收缩压140mmHg）相比，死亡及心血管事件分别降低30%和25%38。此外，由于高血压和肥胖症具有相似的潜在病理生理机制，因此，它们在房颤的背景下可以协同作用，推动疾病进展。国内发起的一项国际多中心RCT（CRAFT研究），将探索高心血管风险的房颤患者强化降压（收缩压12OmmHg）能否降低死亡及心血管事件相对风险，相信在不久的将来会给我们带来新的研究证据。综上，房颤群体趋于集中在年龄60岁者，而这一人群同样是高血压及其他心血管疾病的高发人群和相关危险因素的高负荷人群，故采用一种更加综合的整体性疾病管理体系来改善房颤患者的不良结局刻不容缓。其核心在于以患者为中心、以个体整体情况为导向，加强对房颤患者合并症的管理，调控其危险因素，包括在房颤患者中对高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停、心力衰竭、心脏瓣膜疾病、冠状动脉疾病等的早期诊断和规范化治疗。当然，根据患者的心理、价值观及喜好制定个性化生活方式改善方案也是其中非常重要的环节，如减重、适当体育锻炼等。3.2 多学科支持与共同决策房颤的综合管理需要一个专业的团队，进行房颤预防、诊断、治疗以改善患者预后。当前临床医生需要将房颤及其并发症的理论认识转化为实际管理概念，以制定个性化的房颤管理策略，将心脏小组（由卒中预防和治疗、心律和节律控制以及介入和外科治疗方面的专家组成）整合到临床管理中是促进发展并使其适应临床的关键。同时由内科医生、内分泌医生、药剂师、营养师、心理学家、睡眠专家等组成的多学科团队会为管理决策提供依据，在治疗中出现问题或并发症以及症状未改善的患者,应得到相应的专家意见,最终在医院接受专业的治疗，定期进行多学科会诊，以指导和调整治疗方案，并告知房颤患者管理决策。共同决策也使患者本身成为诊疗过程的中心，并让其亲属一同参与其中，保证患者在治疗过程中的主动性和积极性，以及为他们提供所有治疗选择，可增加对慢性病管理的依从性，充分知情的患者将能够主动承起其房颤日常管理的责任，如应用移动端软件获得有关生活方式和危险因素等的诊治建议、加强自我管理从而确保坚持长期治疗。所有房颤患者均应进行长期的终生治疗:卒中风险评估和（在大多数患者中）选择合适的口服抗凝药物、评估患者与房颤相关的症状指导心率控制和节律控制、检测和治疗伴随心血管疾病。成功的房颤管理取决于以下几方面的整合：及时发现房颤；对需要专业干预的患者进行早期识别和快速分流；为所有房颤患者提供治疗选择；为所有房颤患者的护理提供长期的可衡量的支持；已知病情的患者主动参与并负责其管理；多学科的房颤心脏团队负责做出治疗决策并将临床研究项目整合到房颤治疗计划中（例如开设抗凝门诊/房颤门诊的分层的管理方法）；提供包括药剂师、护士、全科医生和房颤专家等在内的跨学科和跨部门的医疗团队。由此可见，房颤的管理与治疗正朝着更为系统、全面的方向发展，在保证患者基础治疗的同时关注患者的个体情况与需求。我们也希望未来房颤综合管理体系的成熟为其他疾病的管理提供重要参考，成为心血管疾病管理的蓝本，为患者提供更优的个体化治疗方案。典型临床实例：房颤是临床常见的心律失常之一，显著增加卒中、心力衰竭（心衰）及死亡风险。近年来，房颤综合管理逐步获得国内外指南推崇，在改善房颤患者临床结局方面显示出重要价值。本文将从一个病例认识房颤患者的诊治与管理。典型病例主诉：患者，男，60岁，因“间断心悸、胸闷1年”入院。现病史：1年前无明显诱因出现心悸，伴有乏力、胸闷、气短，发作持续约数分钟，可自行缓解，无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸痛、咽部紧缩等不适，就诊于当地医院，行心电图发现“心房颤动”，测心率130次/分左右，给予胺碘酮、华法林治疗，症状缓解后出院，后规律口服琥珀酸美托洛尔缓释片1片/次，1次/日。4天前不适症状再次发作，症状同前，发作频率增加，持续时间延长，自发病以来，精神、睡眠较差，食纳尚可，二便正常，体重未见明显增减。既往史：二尖瓣狭窄病史7年余。查体：体温36.5,脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压10862mmHg0双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心浊音界无扩大，心率96次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，无异常