医院感染监测制度.docx

医院感染监测制度一、目的为动态监测医院感染发病率、重点环节、重点人群、高危因素、等，为医院感染控制提供科学依据，特制定本制度。二、适用范围适用于全院所有科室三、内容（一）医院感染病例监测1 .各临床医师根据医院感染诊断标准诊断医院感染病例并于24小时内填写医院感染病例上报表交于院感科。2 .院感科开展医院感染病例监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素等，为医院感染控制提供科学依据。3 .院感科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理领导小组书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时汇报和反馈，监测资料应妥善保存。4 .院感科应按照医院感染监测规范、医院感染质量控制指标及我院医院感染质量控制指标开展目标监测，医院感染发病率应低于3%,医院感染漏报率应低于10%等,各项指标应控制在标准范围内，体现质量持续改进过程。（二）灭菌效果监测1.压力蒸汽灭菌：使用压力蒸汽灭菌器的科室必须进行物理监测、化学监测和生物监测。通用要求：灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。5 .物理监测每锅进行，并详细记录灭菌物品和种类、数量、灭菌温度、维持时间和灭菌日期及操作者。6 .化学监测每包进行，具体要求为：灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。7 .生物监测每周监测一次，紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入第5类化学指示物。第5类化学指示物合格可作为提前放行的标志。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。8 .紫外线消毒：应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测9 1)日常监测：使用科室应记录灯管应用时间、累计照射时间和使用者签名。10 )强度监测：使用中的紫外线灯管照射强度每半年监测一次，由院感科负责。11 )生物监测：必要时进行。6.环境卫生学监测：按规范要求，结合我院实际情况将半年请上级监测部门对重点部门进行一次空气，物体表面，医务人员手环境卫生学监测。