放射科检查申请、报告签发及审核制度.docx

放射科检查申请、报告签发及审核制度目的：为规范放射科书写检查申请与优化发放流程，提高检查报告准确率，特制定本制度。范围：放射科所有人员。一、放射科检查申请、报告制度1.门诊及住院部各科室申请放射科检查均由具有处方权的医师开申请单，并认真填写检查申请单。2.各种检查申请单填写要求如下：(1)逐项认真填写受检者的一般资料，就诊患者应填写患者身份证号和联系电话等。(2)扼要填写主要症状、病史(包括治疗及手术史，是否怀孕)、体征、术后复查患者注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见。(3)申请检查部位、方法和目的。二、放射科诊断报告书写质要求1 .书写检查报告时，应详细阅读申请单，了解检查部位，明确检查目的。2 .按报告单上的项目逐项填写，一般资料要齐全，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、床号、门诊号、影像号、摄片序号、摄片日期、报告日期、审核日期和临床诊断。3 .检查名称和检查方法要具体说明。4 .“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻的关系、有无特征性的改变，描述与结论应保持原则性一致，追踪复查，病变要做详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告，文字通顺。5 .“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：(1)肯定性诊断意见。(2)参考诊断性意见，如考虑几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个。(3)建设性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。(4)报告必须本人签名，包括书写报告医师及审核医师签名。(5)检查报告按医院规定时限发放。疑难病例需远程会诊者，待会诊后及时发放报告。(6)诊断报告发出时间急诊：检查完成后10分钟内发出诊断报告单。常规平片检查:检查完成后1个小时之内发出诊断报告单。(7)应做好申请单的整理保管工作，各种报告单应做好详细的登记。三、放射科报告审核签发制度1.检查完毕，报告医师应认真核对申请单、检查条件、图像资料与患者信息是否一致，无误后方可书写影像报告，并做好记录工作。2 .报告单书写应表达条理清晰、无错别字、内容准确规范，签名要清晰可辨。3 .各种影像检查的报告单应由审核医生进行审核，发现问题，及时纠正，不得草率发出。4 .审核过的报告单，应由登记人员核对申请单、报告单、胶片信息一致后装袋贴签，按规定发放。5 .每周抽查1-2次报告单，并做好记录，每月进行一次放射报告书写分析评价和质评价，总结经验、吸取教训，进行持续改进。