医院医技科室质量评估细则—高压氧.docx

医技科室质量评估细则一高压氧评估项目评估要素分值评估方法评分标准人员结构及资质1.人员结构：按照中华医学会高压氧医学分会规定(附件1要求)3查医院专职人员编制文件1 .多人氧舱或同时有单人氧舱的医院，缺专职医生扣1分；2 .有单人氧舱和/或同时有婴儿氧舱的单位，缺专科或兼职医生，扣1分3 .拥有多人、单人及婴儿氧舱的医院，缺专职或兼职维修技术人员，扣1分2.资质4查验工作人员证书(1)从业医生必须持有医师资格证和医师执业证1人不符合要求者扣0.5分(2)从业护士必须持有护士资格证和执业证1人不符合要求者扣05分(3)医生、护士必须经过省卫生厅认可的上岗培训1人不符合要求者扣1分(4)技术人员或氧舱管理人员必须经国家质量技术监督局锅炉局认可的机构培训、考核，并取得资格证，方可上岗工作。1人不符合要求者扣1分安全管理3.各种管理制度及规程2检查以往及现有记录3.根据医院氧舱配置缺1项，扣0.1分评估项目评估要素分值评估方法评分标准4.高压氧治疗前设备及病人安全检查24.抽查婴儿和/或单人、多人氧舱，1份无检查记录扣0.2分5.工作人员在岗25.出现医生不在岗或护士独自开舱治疗情况，扣2分6.多人舱治疗舱不可与过度舱同时治疗病人16.出现同时使用情况，扣2分7.安全学习制度27.无制度扣0.5分，无学习记录扣0.5分氧舱设备1.使用证2检查检验证原件过期扣2分2.压力表23.安全阀24.重点部位的定期检查及记录1检查原始记录及现场检查紧急排气阀检查记录：6个月以内没有检查扣1分1递物筒：6个月以内没有检查扣1分1观察窗/婴儿舱：6个月以内没有检查扣1分，银纹超过观察窗的1半而未发现，扣05分；婴儿氧舱银纹超过规定范围而未发现，扣0.5分2测氧仪：多人氧舱无定期检测记录扣2分，超过6个月未定期检测扣1分；氧电极过期或不能定标在20.8%,扣1评估项目评估要素分值评估方法评分标准分工作流程各种操作流程（病人就诊、医生工作、护士工作、技术员、单人或多人/婴儿舱操作流程、测氧仪使用、舱内负压吸弓1、空压机、应急演练）12现场检查流程1 .现场检查流程：根据医院氧舱配置，缺1个操作流程，扣0.1分；2 .抽查工作人员：医护技各1分医生工作1.治疗记录要求：基本信息（出生年月日、诊断、住院号、联系电话必有）门诊病人记录见附件2,住院病人记录见附件3及会诊记录高压氧治疗前必备的检查：胸片、心电图，半岁以内患儿必须有眼底筛查记录。治疗中病情变化、治疗方案的制定、治疗小结：疗效评估，副作用评价（附件3）14抽查住院记录、门诊记录1.主诉与高压氧治疗适应证相符，如不符合扣2分，2.诊断符合高压氧治疗适应症，不符合扣2分；3.无会诊记录扣2分；缺1项扣0.1分2.治疗知情同意书41.无知情同意书或无医生签名扣4分；2.内容有缺项扣0.5分3.安全及治疗宣教4现场咨询治疗中病人，1个病人没有安全宣教扣0.25分4.高压氧治疗适应证与禁忌证2抽查记录，没有适应证病人进行高压氧治疗扣0.1分，有高压氧治疗适应症同时有高压氧治疗绝对禁忌症扣0.2分5.高压氧治疗副作用发生率：中耳气压伤发病2一项发生率超过标准，扣1分评估项目评估要素分值评估方法评分标准率1%,氧中毒发生率1%护士工作1.安全及吸氧方式等宣教工作4现场咨询治疗中病人，1个病人没有安全宣教扣0.25分2.氧舱操作记录单（附件4）4抽查原始记录及在用记录有缺项扣0.05分3.危重病人治疗前后检查记录（附件5）2抽查原始记录无该记录扣2分，缺项扣0.20/处4.氧舱操作前设备常规检查（单人、婴儿舱附件6）25.消毒隔离制度（氧舱空气、负压吸引装置）26.抢救车及药品检查2无该记录扣2分，药品过期扣1分，技术人员工作1.维修保养记录（附件7）3抽查原始记录无记录扣3分，有记录本没有内容扣2分，不及时扣1分，缺项扣0.2分/处2.氧舱运行记录（附件8）3无记录扣3分，有记录本没有内容扣2分，不及时扣1分，缺项扣0.2分/处，3.设备完好率295%280-94%,扣1分，70-79%扣1分4.氧舱使用率270%160-69%扣0.5分,<60%扣1分氧舱消防安全1.多人氧舱舱内氧浓度23%2抽查舱内氧浓度检测记录1份记录超过23%扣0.2分评估项目评估要素分值评估方法评分标准指标控制（2.单人（婴儿）氧舱舱内湿度270%2抽查舱内湿度记录舱内湿度记录，1份记录低于70%扣0.2分应急演练（1.应急演练预案1检查记录本无预案扣1分2.定期应急演练及记录2无定期演练及记录扣1分，现场考核工作人员，1人不达标扣0.25分月质控目标、改进措施（1.月质控本1检查记录本无质控本扣1分，2.月质控出现问题、改进措施2未记录出现问题，扣1分，无改进措施扣1分