医疗机构精神科病历书写.docx
医疗机构精神科病历书写主诉：情绪低落、失眠5个月，加重半个月。现病史：202*年10月20日晚，患者妻子带患者及婆婆出去玩，但要求患者儿子（与前妻所生）在家，儿子同意但要求父亲陪自己，并把父亲拉进屋中,妻子突然冲向患者儿子并抽打其十几个耳光；患者在旁边看着不敢阻拦，感十分害怕，心慌、哆嗦,后患者儿子拨打110报警，警员来家后将家人教育一番。此后连续4天，患者不能入睡，感心情差、没有精神、食欲差；期间妻子对患者说要将患者的房子给自己的孩子（妻子与其前夫所生）也不能给患者的儿子，患者听后出现心慌、手抖等，并给姐姐打电话欲哭无泪地说“自己的房子怎么办。10月25日，患者感恐惧、浑身哆嗦,害怕房子被抢走，要求妻子带其去看病，并于*医院门诊就诊，建议住院治疗，其妻子在病历本上写拒绝住院治疗"，此后妻子出去租房住。10月28日凌晨5点，患者拨打报警电话，让警察来保护自己的房产；患者诉"他们都不是好人，不行我死了以后房子给国家"，家人认为患者情绪不对劲，上午将患者送至*医院住院治疗，诊断为"急性而短暂的精神病性障碍"，给予利培酮4mg日及奥沙西泮15mg日治疗，同时合并电休克治疗（次数不详）；住院过程中哮喘发作，于11月11日转至某综合医院就诊，给予输液、抗过敏治疗，具体不详，7天后好转出院。坚持服用利培酮及奥沙西泮（剂量同前）治疗，自感心情好,可以帮母亲做饭，但仍不爱出去活动，不主动和他人交流。一周后自觉情绪低落、整日在家中，不愿意出去，喜爱打乒乓球也不去了。12月初，因房产问题，患者母亲与患者商量后，向其妻子提出法律诉讼,律师找患者谈关于房产的问题时，患者自感心烦、来回走动，后入睡困难、早醒，平均每日睡2-3小时。12月24日首次于我院门诊就诊，诊断为"抑郁状态"，给予米氮平30mg日，劳拉西泮1.5mg日，佐匹克隆7.5mg日治疗，逐渐停利培酮治疗，服药一周后情绪低落有所改善，睡眠有所改善，可以睡4-5个小时，但仍不愿意出去活动。后连续至我院门诊就诊治疗，情绪低落有部分改善。一个月后，律师来到家中与患者商量诉讼事宜，患者再次出现情绪低落、失眠，仍为入睡困难、早醒，睡眠持续3个小时；整日在家呆着，整日胡思乱想，一直想房子的事情，也总说"活着没劲，不如死了算了""官司打不赢，活着有什么意思"，有时候一夜都睡不着。2016年2月26日来门诊将佐匹克隆调整为嘤毗坦IOmg/日辅助睡眠,后睡眠稍有改善。半月前患者无明显诱因出现情绪低落、失眠加重，程度与起病阶段相似，为求进一步诊治，今日以"抑郁状态”首次收入我科。患者起病来饮食量少（约为平时一半饭量）、睡眠差，二便正常，体重无明显变化。无发热、咳嗽、咳痰、头疼、腹痛等明显躯体不适表现。否认既往情感高涨、话多、精力充沛等躁狂综合征的表现,否认幻觉、妄想等精神病性症状，否认强迫观念及行为，未见明显自杀及冲动行为。既往史：自幼患哮喘，曾服用激素、氨茶碱15年余，目前无药物治疗，控制可。曾患"过敏性鼻炎"湿疹"数十年，已愈多年。2011年诊断"老年性叶黄素缺乏"，服用叶黄素至今，偶有视物模糊，重影。2013年诊断“颈椎病"，针灸治疗，偶有头晕、肩酸。否认外伤、输血史。否认肝炎、结核等传染病史。对青霉素过敏。个人史：生于*,排行老二，上有一姐，姐弟关系亲密。母亲健在，父亲9年前病故。幼年经历：家境中等，但在3岁时（1960年）曾挨饿一段时间。7岁上小学，成绩多在及格线上。与同学关系一般，无亲密好友，经常受欺负。被形容“缺心眼"，曾两次因借钱或财物给关系一般的同学而被骗。工作经历：20岁高中毕业（1978年）后开始工作，在*单位做钳工，工作能力一般；2002年后，在*单位做监控工作,表现一般。2014年"买断"在家，此后靠多年的积蓄及母亲的退休金生活。婚姻经历：患者经历三次婚姻。1990年（32岁）经人介绍与第一任妻子结婚，婚后感情好，1992年因女方患乙肝肝硬化晚期与患者协议离婚。此后谈过10来个对象无果，很多人都说患者太老实。1999年，经人介绍与第二任妻子相识，2002年结婚,育有一子（今年12岁，体健）。2004年生完孩子后女方向男方一家要钱无果，2005年离异，孩子判给患者抚养。2012年，患者与其表姐（自己亲姑姑的女儿）结婚，婚后将现住房产的户主改为患者及妻子。202*年4月，女方将患者的15万存款转存到自己的账上，并拿走两套房产本和户本；11月要求分患者的房产给自己一半，患者未同意。12月其妻子向法院提起离婚诉讼。病前性格：开朗、较外向、脾气大，朋友少；喜欢打乒乓球、体育运动。否认烟酒等不良嗜好。否认其他精神活性物质滥用史。家族史：阴性。精神检查：（一）一般检查：中老年男性，年貌稍显老，额头上皱纹较多，目光略显呆滞，表情欠丰富，衣着较整齐，由家属陪同步入病房，查体合作；意识清楚，定向力完整；进病房后生活自理可，饮食一般，睡眠差。自诉入睡困难、睡眠持续时间短。大小便正常。（二）认知活动：1 .感知觉：未查及错觉、幻觉和感知综合障碍，否认躯体不适的症状。2 .思维和思维障碍：思维显迟缓，语量少，交流过程稍显费劲，医生提问部分问题后，患者需在一定的时间（3-6秒）后才能做出回答，如医生问患者因为什么不好来住院，过了约5秒后，患者回答：就是老睡不着觉。患者既往可疑出现妄想：问患者以前是否觉得周围人害自己，患者不作答，继续问是否觉得周围人眼神怪异或针对自己，患者点头，但又说不确定，具体记不清了。否认目前认为被害、被控制、关系妄想等。未查及思维连贯性、思维活动形式方面的障碍。3 .注意力：交谈中注意力欠集中，旁边有声音时（他人说话、桌椅挪动的声音），患者会转向声音的方向。患者有注意缓慢，开始回答医生的问题尚可，后面的问题回答显缓慢，需医生不断重复提问。自诉有时候感觉不能集中注意力完成一件事情。4 .记忆力及智商：患者远近记忆、抽象能力、视空间功能均差，可能与努力程度不高有关，总诉"不会做、自己脑子笨"，多次劝说下尚可坚持进行。100-7得数为83、76,后面患者诉"实在做不来便停止计算。患者对成语（锦上添花）的提问，回答：有印象，但想不起来什么意思了。要求患者进行画钟测验，患者画的轮廓是圆形，数字的顺序及位置正确，指针显示错误；要求患者回答目前墙上钟表的时间，可回答正确为下午3点35分。5 .自知力：否认自己有情绪方面的问题，否认自己的问题属于精神方面的问题。只是觉得自己所有的问题是因为睡觉不好导致的。希望医生帮助自己调整睡眠问题，但不愿意住院治疗，认为回家也可以调理。(三)情感活动：可查及情绪低落，表情略显愁苦，问其心情不好有多久了，回答"几个月了。自觉睡觉好了心情就能好起来，但是睡觉好了，对以前的爱好也提不起兴趣，什么事情也不想做；既往总觉得活着没意思，也总说不如死了算了，目前否认轻生观念。患者目前有明显的焦虑情绪，担心自己治不好，担心自己在病房更睡不好了，觉得病房环境不如家里。可见坐立不安的表现,双腿小动作多，承认时有心慌的感觉。情感反应与内心感受及周围环境协调。否认既往出现持续的情感高涨。(四)意志行为：整体在家里呆着，很少出门，在家只能做做饭给母亲吃。在病房中，只坐在或躺在病床上，不愿出来活动，感觉没精神，不与病房内其他人交流。自理能力尚可，目前未见冲动、自杀等行为。体格检查、诊断及鉴别诊断、治疗计划略。
