医疗安全(不良)事件报告管理方案(2024年新修订).docx

XXX医院医疗平安（不良）事务报告管理规定为加强医疗平安（不良）事务报告管理，规范不良事务处理流程,推动我院医疗质量持续改进，增加医务人员风险防范意识，达到国家卫计委提出的病人平安目标，更好落实医疗平安（不良）事务主动报告工作制度，特修订本规定。一、目的与适用范围建立健全激励全院医务人员主动报告不良事务的机制，规范医院医疗平安（不良）事务的主动上报与处理工作，增加全员风险防范意识，刚好发觉与处理医疗不良事务和平安隐患，确保医疗平安。二、规章1.各科室各部门应当依据本规定报告医疗平安（不良）事务信息,不得瞒报、漏报、谎报、缓报。2 .医院有主动报告医疗平安（不良）事务的制度与工作流程，有指定部门统一收集、分析不良事务并向相关机构上报，同时贯彻从系统角度解决问题，防止或削减不良事务的发生。3 .医院要针对医疗平安（不良）事务报告制度对员工进行教化和培训，医务人员对不良事务报告制度的知晓率100%。4 .医院对不良事务上报实行非惩处制度，坚持保密性原则，激励员工主动上报。三、医疗平安（不良）事务的定义、分类和等级划分（一）定义医疗平安（不良）事务是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的苦痛和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事务。包括：1 .可能损害患者健康或延长患者住院时间的事务；2 .可能导致患者残疾或死亡的事务；3 .不符合临床诊疗规范的操作；4 .可能引起患者额外经济损失的事务；5 .可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事务；6 .各类可能引发医疗纠纷的事务；7 .其他可能导致不良后果的事务或隐患。（二）分类医疗（平安）不良事务所属类别不同，划为八大类。1 .医疗事务：主要是指医疗诊断或治疗失误导致患者出现严峻并发症、非正常死亡、严峻功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事务，包括：误诊误治、麻醉、手术、导管/介入意外、其他。2 .药品事务：主要是指在管理及调剂药品时出现的不良事务及严峻药物不良反应等事务，包括：药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/事务、其他。3 .护理事务：主要是指病人在住院期间发生的与病人平安相关的护理意外事务，包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他。4 .医学技术检查事务：主要是指在协助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的事务，包括：标本采集、功能检查、医学影像、放射平安、其他。5 .输血事务；主要是指在输血过程中因操作或记录及严峻输血不良反应等事务。6 .医院感染事务：主要是指在院内发生的严峻感染等事务。7 .医疗器械事务：主要是指因医疗器械或医疗设备的缘由给患者或医务人员带来的损害等事务。8 .综合事务：主要是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的其他不良事务，包括：查对/识别、信息传递、知情同意、诊疗记录、饮食与养分事务、物品运输、平安管理及意外损害事务、其他。（三）医疗平安（不良）事务等级划分医疗平安（不良）事务按事务的严峻程度分4个等级：I级事务（警告事务）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丢失。11级事务（不良后果事务）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。11I级事务（未造成后果事务）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有稍微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事务（隐患事务）：由于刚好发觉错误，但未形成事实。四、医疗平安（不良）事务报告的原则（一）I级和II级事务属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国务院令第351号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2024206号）执行。（二）III、W级事务报告具有自愿性、保密性、非惩罚性和公开性的特点。1.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参加的权利，供应信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3 .非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章惩罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门惩罚的依据。4 .公开性：医疗平安信息在院内通过相关职能部门公开和公示，共享医疗平安信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。（三）报告部门1 .医疗相关不良事务上报医务部；2 .护理相关不良事务上报护理部；3 .药品相关不良事务上报药剂科；4 .器械与设备相关不良事务上报设备科；5 .感染相关平安不良事务上报医院感染管理科；6 .设施相关不良事务上报总务科；7 .治安相关不良事务上报保卫科；五、报告程序与职责（一）医务人员和相关科室：1 .发生或者发觉医疗平安（不良）事务时，医务人员除了马上实行有效措施，防止损害扩大外，应马上向所在科室主任/护士长报告，同时按上述规定上报相关主管部门，并做好上报记录登记。2 .相关科室依据主管部门看法进行整改，每季对本科室医疗平安（不良）事务进行分析、总结。（二）各主管部门1 .各相应主管部门接到报告后进行调查核实，按事务性质提出处理看法并将处理看法反馈至各相关科室，督促相关科室限期整改，重大事务上报分管院领导。2 .各相应主管部门每月15日前将上月医疗平安（不良）事务报告统计表（电子版）及不良事务报告表复印件上报医院大质量管理科。3 .各相应主管部门每季度首月将上季度上报到本部门的医疗平安（不良）事务进行统计分析，并于本月20日前报医院大质量管理科统计分析。4 .医院大质量管理科每季度在医院质量与平安管理信息简报上通报医疗平安（不良）事务信息。针对全院上报的医疗平安（不良）事务进行半年度和年度分析，并召开至少一次评估总结会议，分析结果。刚好反馈各职能部门，以保证医疗质量持续改进。5 .如医疗平安（不良）事务涉及2个或2个以上部门，由各科室将医疗平安（不良）事务分别报告相关的主管部门，由相关主管部门共同协调解决，必要时上报分管院领导组织召开部门间联席会议。六、医疗平安（不良）事务的上报方式与时限1 .书面报告：（1）警告事务（I级）事务：应在处理的同时马上口头或电话上报告相关主管部门。，主管部门在2小时内上报分管院领导或必要时干脆上报院长，并在24小时内履行书面报告。（2）不良事务（II级）事务：24内书面上报告相关职能部门。（3）未造成后果事务（In级）和隐患事务（W级）：发生后马上报告科室负责人，事发72小时内完成分析报告表上报相关主管部门，职能部门核实结果后上报分管院领导。2 .紧急电话报告：在医疗平安（不良）事务可能快速引发严峻后果的紧急状况时运用，并随后履行书面补报，夜间及节假日应统一上报医院总值班人员，电话号码：XXXXXXXO3 .院内网络报告：报告网址XXXXXXXXXXXXXXXX七、主动报告医疗平安（不良）事务奖惩每季度由大质量管理科对不良事务和平安隐患报告例数进行汇总，对科室/个人进行嘉奖，并报院长办公会进行探讨通过。1 .激励自愿报告，对主动报告者予以50元/例现金嘉奖。2 .隐瞒不报，医院从其它途径获知，经查实，视情节轻重赐予当事人惩罚100-500元/例、科室负连带责任予惩罚500-2000元/例。3 .已构成医疗事故和差错的医疗平安（不良）事务，按员工手册（2024年版）“XXXXXX医院奖惩方法”第十一、十二条执行。八、本规定自下发之日起执行，原管理规定同时废止。九、附件：1.医疗平安（不良）事务报告处置流程2 .医疗平安（不良）事务报告表3 .药品不良反应/事务报告表4 .可疑医疗器械不良事务报告表5 .医疗平安（不良）事务处理反馈表6 .医疗平安（不良）事务报告统计表2024年Ol月28日医疗平安（不良）事务报告处置流程UZ医疗平安（不良）芝士二附件2：医疗平安（不良）事务报告表*报告日期：年月日时分*事务发生日期：年月日时分A.患者资料,性别：口男女年龄：住院号：诊疗时间：年月曰时分临床诊断：在场相关人员或相关科室：B.不良事务状况事务发生场所：口急诊口门诊住院部医技部门行政后勤部门口其它不良后果：口无口有（请写出）事务经过（可另加附页）：C.不良事务类别* 信息传递错误事务：医师、护理、医技判定看法错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误 治疗错误事务：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不仔细查对事务 方法/技术错误事务：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等 药物调剂分发错误事务：医嘱、处方、给药、调剂等不良事务 输血事务：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事务 设备器械运用事务：设备故障或运用不当导致的不良事务等 导管操作事务：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等 医疗技术检查事务：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等 基础护理事务：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事务等 手术相关事务：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事务等 养分与饮食事务：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等 物品运输事务：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 放射平安事务：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照耀等 诊疗记录事务：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 知情同意事务：如知情告知不精确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一样、未行签字同意等 非预期事务：非预期重返ICU或延长住院时间。 医护平安事务：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事务； 不作为事务：医疗护理工作中已发觉问题，但未刚好处理及汇报，导致的不良后果加重等事务口意外事务：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等其它事务：非上列之异样事务。D.不良事务的等级I级事务口11级事务口HI级事务口IV级事务E.事务发生后刚好处理与分析*导致事务的可能缘由：事务处理状况（供应补救措施或改善建议）：J不良事务评价心管部门填写）主管部门看法陈述：G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）H.选择性填写项目（I、11级事务必填,111.IV级事务建议填写）报告人：医师口技师口护理人员口其他口当事人的类别：本院口进修生口探讨生口学生口不详口职称：高级口中级口初级口土级口报告人签名：科室：联系电话：1. 不良事务定义是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的苦痛和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事务。不良事务包括可预防的和不行预防的两种。2. 报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事务均属主动报告的范围。3. I级事务（警告事