最新：D-二聚体检测急诊临床应用专家共识（附图表）.docx

最新：D二聚体检测急诊临床应用专家共识(附图表)D-二聚体(DYimer)检测的急诊临床应用可分成两大部分：与静脉血栓栓塞症(VenOUSthromboembolism,VTE)相关的疾病，如急性肺栓塞(acutepulmonaryembolismzAPE)、深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)及脑静脉(窦)血栓症(CerebralVenOUSSinUSthrombosis,CVST)等：非静脉血栓栓塞症,如急性主动脉夹层(acuteaorticdissection,AAD)x脑卒中(CerebralVaSCUlaraccidentfCVA)x弥散漫性血管内凝血(Clisseminatedintravascularcoagulation,DIC)s脓毒症(SePSis)、急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)以及慢性阻塞性肺病(ChroniCobstructivepulmonarydisease,CoPD)等。近年来越来越多的临床证据显示利用高敏感度D-二聚体检测方法可以准确的作为排除这些静脉血栓栓塞症与非静脉血栓栓塞症的重要工具之一。急性肺栓塞、急性主动脉夹层、深静脉血栓形成、脑卒中、脓毒症和急性冠脉综合征等疾病,大多起病突然、病情凶险,需要急诊科医生快速诊断，并及时治疗。新一代高敏的D-二聚体检测方法具备高敏感度和高阴性预测值，在急诊科多种疾病的鉴别诊断中扮演着日益重要的角色。因此，全面了解D-二聚体形成机制、检测方法及临床应用，可帮助急诊科医生对疾病做出及时准确的诊断、鉴别诊断并提供最佳的治疗策略。一、D二聚体简介(一)D二聚体形成机制及临床意义血液中纤维蛋白单体(fibrinmonomer)经活化因子XnI交联后，再经活化的纤溶酶水解产生特异的降解产物称为纤维蛋白降解产物(fibrindegradationproductszFDP)oD-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，其质量浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进。因此，D-二聚体质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。临床上多种疾病都会引起D-二聚体质量浓度增高(表1)。长途旅行或久坐等非疾病状态也会引起体内D-二聚体质量浓度的升高。(二)D二聚体检测方法目前有多种D-二聚体的检测方法，如定量乳胶凝集法(quantitativelatex-derivedassay)、酶联免疫吸附法(enzyme-linkedimmunosorbentassay,E1.ISA)、酶联荧光分析法(enzymelinkedfluorescentimmunoassay,E1.FA)、乳胶增强免疫测定法(latex-enhancedimmunoassay).微粒子酶免疫分析法(microPartiCUIeenzymeimmunoassayzMEIA)s免疫比浊法(immunoturbidimetricassay)以及全血凝集法(Whole-bloodagglutinationassay)等,其中，乳胶凝集法和全血凝集法由于敏感度低，2008年欧洲心脏病协会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)制定的急性肺栓塞指南指出这两种方法仅适用于排除低度可能性的患者，而不适合用于排除中度可能的患者。酶联荧光分析法如VIDASD-二聚体检测法具有较高的敏感性和较好的阴性预测值，经美国食品药品监督管理局批准该方法用于排除和诊断静脉血栓栓塞症。目前用于该方法检测的产品已经进展到第二代。第二代的产品可以在20min内快速完成检测，而其准确度与第一代相同。因此，VIDASD-二聚体检测法是现阶段临床上用于排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病的金标准方法，适用于排除低度和中度疑似罹患静脉血栓栓塞症和急性肺栓塞等疾病的患者，可以减少其他昂贵检查，从而提高医疗资源的有效利用。就安全性而言，2008年ESC急性肺栓塞指南指出，与其他D-二聚体检测方法相比，VIDASD-二聚体检测方法用于排除血栓栓塞病的概率更高、更安全(表2)。2006年国际血栓与凝血学会对肺栓塞与深静脉血栓中各种D-二聚体检测方法进行了系统性回顾和荟萃分析，结果显示VIDASD-二聚体检测方法敏感度优于其他方法（表2）,各种D-二聚体检测方法的敏感性和特异性见目前有许多D-二聚体床旁诊断(POint-Of-Caretesting,PoCT)方法用于静脉血栓栓塞症等疾病的快速诊断。2009年Geersing等对D-二聚体床旁诊断方法排除静脉血栓栓塞症进行了荟萃分析，其研究结果显示床旁诊断方法的敏感度波动范围为0.850.96而特异性波动在0.480.74范围，研究结果提示定性或定量的床旁诊断方法只适合排除低危险度的静脉血栓栓塞症人群。目前美国食品药品监督管理局尚未认可利用POCT方法排除静脉血栓栓塞症等疾病。(三)各种常见D二聚体检测方法的浓度参考值和单位换算检测方法不同，D-二聚体质量浓度参考值也不尽相同，见表3。D-二聚体质量浓度有两种不同的单位：D-二聚体单位(D-dimerunit,DDU)和纤维蛋白原等价单位(fibrinogenequivalentunit,FEU)o纤维蛋白原等价单位等于D-二聚体和纤维蛋白原结合后的相对分子质量纤维蛋白原等价单位的相对分子质量为340000,D-二聚体单位的相对分子质量是195000,2ngml纤维蛋白原等价单位等同于1ng/mlD-二聚体单位。目前检验科出示的报告中缺乏统一的检测单位，临床上也缺乏对不同单位的认识，因而出现了D-二聚体阈值认识的误区。美国临床和实验室标准化研究所(CliniCalandlaboratorystandardsinstitute,C1.SI)指南指出，实验室应该报告所用D-二聚体的单位和参考值。(四)小结D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，其质量浓度的增加可作为体内纤溶亢进的标志，对急诊科常见的血栓性疾病(急性肺栓塞、深静脉血栓形成)、血管性疾病(急性主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂)、脓毒症、急性冠脉综合征等疾病的筛查及诊断和治疗效果的评估，具有重要的作用。D-二聚体的检测方法有多种，酶联荧光分析法如VIDASD-二聚体检测法具有较高的敏感性和阴性预测值，但床旁快速诊断方法目前还不成熟。D-二聚体的检测方法不同，其浓度单位和参考值也不同。二、D-二聚体检测在静脉血栓栓塞症(VenoilSthromboembolism,VTE)的临床应用(一)肺栓塞肺栓塞(PUlmonaryembOliSm,PE)是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床综合征，其病因包括:肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolismzPTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征是最常见的肺栓塞类型通常所称的肺栓塞常常指PTEo全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓患者达数百万人。美国每年每10万人中就有117人罹患第一次的静脉血栓栓塞症，其中肺栓塞69人、深静脉栓塞48人，每年因静脉血栓栓塞症住院人数占总住院人数的0.3%0.4%.近年来，PTE发病率逐年上升,2006年住院总人数已达247000例，死亡患者占住院总死亡患者的5%10%;且大部分死亡病例都发生在诊断确定后2.5h内，在心血管急症中列第3位。肺栓塞在危重病患者中具有较高的发病率,2012年法国学者对重症监护病房(ICU)176例发生呼吸衰竭需要气管插管的患者进行了CT检查，发现其中18.7%患者罹患肺栓塞，而其中60%并没有任何肺栓塞的症状，因此急诊科及重症医学科医师要重视危重病患者发生肺栓塞的可能性。中国静脉血栓栓塞防治协作组(NationalCooperativeProjectforthePreventionandTreatmentofVenousThromboembolism,NCPPT)对我国1997一2008年肺栓塞的流行病学进行了调查。在对12年间全国60家三级医院16972182名住院患者的调查发现，其中18206人诊断为肺栓塞。进一步分析发现肺栓塞患者占住院患者的01%,男性明显高于女性，随着年龄的增长其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发病率和病死率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但病死率低于南方。研究结果也显示西方高加索人群比亚洲人发生率高35倍其原因可能与遗传结构和生活习惯有关。这种易栓塞体质可分为先天遗传性和后天获得性两大类。遗传性易栓体质与基因变异有关,在亚洲常见的有ProteinS、ProteinC和抗血栓-In缺乏症，这类人群在欧美国家约占10%,但亚洲国家占50%左右。欧美国家的易栓体质常见为FactorV1.eiden和Prothrombin20210G/A突变，这很少见于东方人。后天获得性易栓症体质大多与抗磷脂抗体综合征和恶性W瘤有关。1、临床表现急性肺栓塞缺少特异性的临床表现。其临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。急性呼吸困难、胸痛、咯血和昏厥是急性市栓塞常见的临床症状。有学者取前三个常出现的临床症状称为肺栓塞三联征。另外由于低氧血症及右心功能不全而出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷以及心悸症状也会出现在较严重的患者。2、临床诊断急性肺栓塞的临床表现多样且特异性不高。当务之急是选择一套发展成熟且有循证依据的临床预测准则(CIiniCalprecisionrule)o常用的临床预测准则由3部分组成，即临床预测评分系统即inicalprobabilityscore).疾病危险度分级(riskcategory)和高敏感度的D-二聚体检测。1998年Wells等结合病史、症状和体格检查定制出第一套临床预测准则即Wellsscore,然后又结合疾病危险度分级的概念和使用高敏感度的D-二聚体检测方法发展了临床诊断研究。此后，其他学者也提出了不同的临床预测准则如genevascorexrevisedgenevascore,simpliedrevisedgenevascore、miniatiscorexcharlotterule以及pulmonaryembolismrule-outCriteria（PERe）C）等。2009年有学者对临床上怀疑肺栓塞的患箭IJ用wellsscorexrevisedgenevascore和genevascore等临床预测准则并结合D-二聚体检测来进行肺栓塞诊断的前瞻性研究作了荟萃分析，研究发现这几种预测方法其敏感度和阴性预测值无显著性差异。然而，在特异性方面，Wellsscore二分法明显优于其他两种方法，即可排除更多的疑似肺栓塞患者，提升整体医疗资源的效率（表4）0在危险度分级方面WellSSCore有两个分类方法：三阶段分层（低、中、高）或两阶段分层（不大可能肺栓塞和可能肺栓塞）。考虑到临床医师使用的方便性，目前临床上常用两阶段的危险分层法，这种两阶段的分层法可以快速排除很多疑似肺栓塞患者（WellSscore4分归入不太可能肺栓塞危险分组），减少了使用昂贵的检查来排除肺栓塞；而另一方面也可以立即将可能“疑似急性肺栓塞患者（4分归入可能肺栓塞人群）直接进行螺旋CT或血管造影检查来明确诊断，争取治疗的黄金时间。被排除肺栓塞的患者的安全性也需要长期追踪并观察后续的并发症。2009年Pasha荟萃分析了1660例被归类为WeIlSSCore4分且D一二聚体质量浓度500ngml的患者，随访3个月后统计其罹患静脉血栓栓塞症与死亡发生率进行荟萃分析，结果显示被排除肺栓塞诊断的患者3个月内静脉血栓栓塞症发生率为0.34%，阴性预测值为99.7%o而使用VIDASD-二聚体检验方法来进一步排除肺栓塞的患者中并没有致死性肺栓塞的发生