“15分钟医保服务圈”常态运行评价内容和村（社区）医保公共服务点建设评价内容.docx

附件1“15分钟医保服务圈”常态运行评价内容项目序号价容评内具体要求价式评方实地评价1服务场所1 .实际地址与县（市、区）公布的地址一致2 .在醒目处设置医疗保障品牌标识；3 .规范统一使用医疗保障官方标志“CHS”暗访2服务公开1 .公布2023版服务事项清单、办事指南，并配备宣传折页、宣传资料架或宣传易拉宝等宣传材料；2 .制定完善首问负责制、一次性告知、限时办结、信息公开等制度规范，并公示各项制度和流程暗访3服务功能1.全面实施“前台综合受理，后台分类办理窗口统一出件”的综合柜员制服务模式；2.自助服务一体机能够正常连接网络，并可以正常提供清单指南明确的7项自助办理和业务查询服务；3.办公区域配备扫描仪（OCR）,并可正常办理零星报销相关票据扫描录入、上传系统暗访4人员配备1 .至少设置2个经办窗口，窗口工作人员应统一着装和佩戴工作牌；2 .工作人员服务态度端正（热情、礼貌、耐心等）暗访5作风建设1 .服务窗口设置评价器或有“好差评”评价二维码且可以正常使用；2 .公开咨询和投诉举报电话暗访实地评价6服务网络1 .配备医保业务相关设备连接医保核心业务区网络，并能登录全省统一的医保信息平台，办理13项医保服务事项；2 .严格落实医保网络和信息安全管理制度按照使用权限分级授权，业务事项办理权责清晰明查7培训管理制定村（社区）医保公共服务点年度培训方案至少有2次培训通知、照片等培训记录，新政策、新文件、新要求出台后，及时开展专题培训明查8便民服务1 .开展相关法律法规、政策、业务经办宣传和咨询解释工作；2 .对辖区内参保扩面人员、用人单位和特殊群体信息台账进行动态更新；3 .在区域范围内，至少建设1家“医保便民药店“明查9专业能力现场向经办窗口工作人员咨询4个业务问题，考察工作人员专业能力情况（考察问题题纲见附件）明查综合评价10服务事项办理从国家统一信息平台采集各地公共服务事项办理情况11政务“好差评”1 .政务办“好差评'系统反馈情况；2 .各类渠道收到投诉举报情况12典型推广1 .医保政策宣传成效；2 .典型经验宣传推广情况“一票否决”情形1 .发现违规使用专项资金或违反法律法规将专项资金挪作他用的；2 .发现通过欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取专项资金的；3 .发现通过隐瞒实情、弄虚作假等不正当手段，通过评估的；4 .发现工作流于形式、窗口形同虚设，建成后长期运转不畅导致无法正常提供服务的；5 .发现违反上级政策文件精神或因工作处置不当及信访问题等引发重大负面舆情的；6 .发现其他严重损害医保工作形象的情形。“15分钟医保服务圈”常态运行专业能力问题1 .目前，全省公布实施的乡镇（街道）医保公共服务实施清单中，乡镇（街道）直接办理事项有多少项？帮办代办事项有几项？分别是哪些业务？2 .目前医保自助机可以直接办理哪些医保业务？3 .基本医疗保险参保登记包含哪几类？分别需要提供什么材料？4 .参保单位、参保人员如何查询参保信息？需要带哪些材料？5 .出具参保凭证需要提交什么资料？6 .目前，我省哪几类人群可以办理异地就医转诊备案？7 .参保人员办理异地就医备案申请，需要提供哪些材料？8 .医院端办理基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定业务时，需参保患者提供哪些材料？9 ,乡镇（街道）医保经办人员在收齐帮办代办材料后，应当在几个工作日内提交至相应办理层级办理？10 .手工（零星）报销业务一般在几个工作日内办理结束？特殊情况不超过几个工作日？11 .基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销包含哪两类？参保人员报销时，分别需要提供哪些材料？附件2村（社区）医保公共服务点建设评价内容项目序号评价内容具体要求评价方式实地评价1服务场所1 .依托村（社区）便民服务站（为民服务中心、党群服务中心）建设，根据实际情况优化服务场所布局；2 .实际地址是否与县（市、区）公布的地址一致暗访2服务人员1 .至少配备1名专（兼）职医保服务人员，能够熟练掌握医保相关政策，熟练操作电脑、智能手机、医保信息系统等；2 .工作人员服务态度端正（热情、礼貌、耐心等）暗访3服务设施1 .公布2023版服务事项清单、办事指南，配备宣传折页、宣传资料架或宣传易拉宝等宣传材料；2 .公开咨询服务电话；3 .设置老花镜、意见箱等便民服务设施暗访4服务标识1.在醒目处设置医疗保障品牌标识或桌牌；2.规范统一使用医疗保障官方标志“CHS”暗访5服务网络1 .能够连接医保核心业务网络，为医保业务协同、群众在线查询、业务事项办理等提供基础支撑；2 .严希落实医保网络和信息安全管理制度，按照使用权限分级授权，业务事项办理权责清晰明查地价实评6服务事项1 .至少可以直接办理城乡居民参保登记、参保人员参保信息查询等2项业务；2 .至少可以帮办代办参保人员医保个人账户查询、家庭共济账户绑定、家庭共济账户解绑、门诊住院费用报销线上申请等13项业务；3 .配合市、县（市、区）两级医保经办机构及时开展医保相关法律法规、政策、业务经办宣传和咨询解释工作；4 .对本区域内新增人员、困难人员等各类服务对象进行基础信息精准采集和参保动员，做好基本医保参保扩面工作；5 .主动上门为区域内老弱居民、残疾人员及大病困难人员等特殊群体提供“一对一”个性化服务明查7专业能力现场向经办窗口工作人员咨询2个业务问题，考察工作人员专业能力情况（考察问题题纲见附件）明查合价综评8服务事项办理从国家统一信息平台采集各地公共服务事项办理情况9政务“好差评”1 .政务办“好差评'系统反馈情况；2 .各类渠道收到投诉举报情况10典型推广1 .医保政策宣传成效；2 .典型经验宣传推广情况“一票否决”情形1 .发现违规使用专项资金或违反法律法规将专项资金挪作他用的；2 .发现通过欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取专项资金的；3 .发现通过隐瞒实情、弄虚作假等不正当手段，通过评估的；4 .发现工作流于形式、窗口形同虚设，建成后长期运转不畅导致无法正常提供服务的；5 .发现违反上级政策文件精神或因工作处置不当及信访问题等引发重大负面舆情的；6 .发现其他严重损害医保工作形象的情形。村（社区）医保公共服务点专业能力问题1 .目前，全省公布实施的村（社区）医保公共服务点基本建设标准（试行）中，村（社区）公共服务点直接办理事项有多少项？帮办代办事项有几项？分别是哪些业务？2 .城乡居民参保登记需要提供什么材料？3 .参保人员如何查询参保信息？需要带哪些材料？4 .医院端办理基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定业务时，需参保患者提供哪些材料？5 .帮办代办的13项事项通过什么途径办理？6 ,手工（零星）报销业务一般在几个工作日内办理结束？特殊情况不超过几个工作日？7 .参保人员让手工报销时，需要提供哪些材料？