PiCCO在ICU中的应用探讨.docx
临床病例：社区获得性肺炎，感染性休克病人，入院后1小时，患者动脉血压非常低，7949mmHg,患者的氧合指数，只有IlommHg,所以是个ARDS的患者，需要12CmH20的PEEP来维持患者的氧合。对于这样的患者，给了100omI的液体进行复苏，同时给了0.2gkgh去甲肾上腺素来维持血压。这样的情况下，我们应用PiCCO需要观察哪些指标呢？应用PiCCO的适应症是什么？有哪些并发症？PiCCO能够告诉我们非常多的数值，除了心输出量外，还有其他的数值，需要临床进行关注。C三PT¾C0心输出量是由两个原理进行测量，最终得到一个结果。其中一个是经肺热稀释法，另一个是脉搏轮廓分析法。TranspulmonarythermodilutionICardiacoutput2techniquesformeasuringcardiacoutput首先我们来谈谈经肺热稀释法。通过经肺热稀释法得到心输出量，需要放置两根导管。根导管是一个标准的中心静脉导管，接着要在股动脉中放置有热敏电极的股动脉导管。MeasurementofcardiacoutputITranspulmonarythermodilutioTranspulmonarythermodikition:advantagesandlimits当我们在往中心静脉导管打入冷溶液后，冷水会经过整体的心脏循环和肺循环，最终达到股动脉导管的热敏电极上，热敏电极可以感知，之后可以画出一个热稀释的曲线。这个技术其实是和Swan-Ganz导管是一样的，它同样使用StewartHamilton原理，通过冰盐水的热稀释曲线得到心输出量的数值。MeasurementofcardiacoutputITranspulmonaryIhemXXWUtion(MoJ0M7)2MCCcJrrTranspulmonafyIhefmodHutkxvdvnu9esndlimits经肺热稀释法有它的优点也有缺点。优点就是非常可靠，它所带来的误差非常小，但是需要每次都通过注射冰的生理盐水，来进行测量一个心输出量。每一次需要打冰盐水，没有办法进行连续性的测量。脉搏轮廓法解决了这个问题。脉搏轮廓法通过股动脉放置导管后，可以监测动脉波形的变化进行脉搏轮廓的测量。脉搏轮廓法的原理其实就是波形的曲线下面积是和一个常数和每搏输出量相关的。这个常数，也就是我们所说的校准因子其实是通过曲线下面积除以每搏输出量获得的。MeasurementofcardiacoutputIPulsecontouranalysisWGW(2017)21147CfOMlCare这些原理、或者说这些技术是怎样能够进行定标，从而准确测量到心输出量的呢？PiCCO设备是怎么获得校准因子的呢？它是通过热稀释法得到一个准确的心输出量，并且有同一时间的脉搏轮廓分析法的曲线下面积；将两者进行比对获得校准常数。MeasurementofcardiacoutputIPulsecontouranalysisCtificaICartQoIT)21:147TranspuImcMiarythermodilutkx)：advantagesandlimitsAreaSV然后可以通过注射一次冰的生理盐水，获得一次准确的数据之后，对脉搏下波形的变化进行校准，最终得到一个连续心输出量的变化。AAeasurementofcardiactputIPulsecontouranalysisCrHKOlCoftQO17)21147Sl3eAAeasurementofcardiacoutputIPulsecontouranalysis，,0017)，147CrcJOreTranspulmonarythermodilution:advantagesandlimits最后如果将热稀释法和脉搏轮廓法结合起来，就可以得到一个连续的准确的数据。由于这个数据是准确、连续而且是动态的，所以就成为在临床上判断容量反应性一个非常好的指标。AAeasurementofcardiacOUtPUt2techniquesformeasuringcardiacoutputPulsecontourCOnttnUou：,v三2zanalysisJ1.eastsignificantchange:2%Perfectfordynamictestsoffluidresponsiveness!一个非常好的例子就是现在临床上都会用呼气末阻断实验来评估患者的容量反应性，对于一个进行正压通气的患者，我们按呼气末阻断15秒，就可以看到患者心输出量的变化。微小的心输出量的变化，就可以帮忙我们通过脉搏轮廓法，就是通过PiCCo的技术监测到。End-expiratoryocclusiontestMeasurementofcardiacoutputIPulsecontouranalysis，来候后出MeasurementofcardiacoutputIPulsecontouranalysisOIfnCMCAltIPassivelegraising:fiverules,notadropoffluid!lawttrrM*，1r<KaT<n4PassivetegraisingtestIncreaseinCO210%由于这种方法是连续的，所以在临床上也可以将它用于在被动抬腿实验的时判断容量反应性。如教授展示的这样，通过控制病床帮助患者把双腿抬高之患者的心输出量会有所变化，非常敏感的就被PiCCO的CO监测到并展现Wtthpulsecontouranalysis但是脉搏轮廓法也有一些缺点，最主要的缺点就是不同的时间，它有个变化。AAeasurementofcardiacoutputContinuous1.eastsignificantchange:2XDriftsovertime®也就是说，在不同的时间，要进行校准。AteasurementofcardiacOUSUtIPulsecontouranalysisM<4WCr0017)21:147CrcJ5那什么时候需要校准呢？第一点就是距离上一次校准的时间差别超过一定时间（说明书要求最长是8小时），或者是患者出现了以下的病情变化：血管张力异常，容量状态发生变化的时候。MeasurementofcardiacoutputIPulsecontouranalysisasSeQO11)21M7CrocaiCareTrdnspulmonarythermodilution:01advantagesandlimits这就是为什么PiCCO将两个技术进行结合。因为每个技术都有它的优点，也有它的缺点；当将两个技术进行结合了之后，也许就能展示它所有的优点，规避它所有的缺点。这项技术还有非常多的优点，不仅仅可以提供一个精确的心输出量，它可以告诉我们非常多的数据，比如前负荷。首先就是前负荷的这样一个指标。在通过这样一个热稀释曲线能够得到校正后的心输出量的同时，还可以通过更多的分析，得到患者的胸腔内的血容积。特别是全心舒张末期容积，全心舒张末期容积其实就是舒张末期4个心室腔内的容积，这也代表了心脏收缩前负荷。TrarttPUn>11ryhermod"WonCfdgCpreoad<hfdnugesandKmits当通过PiCCO能够监测到全心舒张末期的时候，其实是一个静态的前负荷的指标。这个仪器不仅能够帮助我们得到静态的前负荷指标，它还能够帮助我们得到脉压，得到脉压变异度PPV和每搏量变异度SVV,这两个是动态的前负荷的指标。这项技术不仅仅让我们获得心输出量和前负荷的指标，还有一个非常大的优势，PiCCO可以监测患者的肺水和肺血管通透性指数。由于通过在中心静脉腔注入冷水，经过整个的心脏循环和肺循环，然后再到股动脉，热敏电极监测到，从而画出曲线来，因此由于它经过了肺循环，所以它可以帮助我们来判断血管外肺水。TranspulmonarythermodilutionI1.ungwaterterinCritiCdIcare：clinicalappica<xH事实上，在过去很长一段时间，有非常多的研究者怀疑说，为什么可以只通过注射一次冰水，能够得到非常多的肺水有关的数据。也就是问这个数据是不是可靠的？到目前为止,这项技术判断血管外肺水是可靠的，它有很多很多的证据。第一项研究到目前为止已经将近10年，虽然是个小样本的研究。它是将患者死后的肺拿下来称重，然后跟我们监测到的血管外肺水指数指标进行比较，发现两者的相关性非常的好，R值非常高。TrarHpulmonarythcrmo<lutlo1.ungWaterEVlWmeMUrtdgTFTDandAPOItmCmIrEme<ry*r<thefoMfundard第二个证据是来自一个meta分析。大家知道meta分析是总结很多研究的数据的一种展现形式。它会发现很多的meta分析，感染性休克患者的肺水越多，是和患者的预后密切相关的。TranspulmonarythermodilutionI1.ungwaterIndependentlypredictsmortalityExtravjsculdrlungwaterlevelsandkineticsareassociatedwithmortality-Asystematicreviewandmeta-analysisI(*AIU9M<K.IlIfMMA.V8OgMXUWVU(.MSCXW.WMUf¾Mt<M0V.WCVAOV.MUaGMAlMAM.IMMW.KTTAGMHCmCMAIO.XM0HW11SnVTM这是教授他们自己做的一项meta分析，还没有发表，正在投稿中。他并不是想说这个meta分析可以帮助我们判断这个肺水是和真正的肺水是相关的，而只是说，这样的间接证据是可以告诉我们肺水的监测数据是和预后相关的，从而得知，肺水是可以被用于评估患者真正的肺水的。TranspulmonarythermodilutionI1.ungwater第3个有利的证据是通过血管外肺水指标可以发现非常小的肺水的变化，比如这是关于28例患者的肺泡灌洗液。我们知道正常的情况下，我们要做肺泡灌洗，肯定会要打水进去，而事实上即使我们积极的抽吸，可能也有40%-50%的液体是留在肺内的，可以看到PiCCo监测到了肺水的少量变化。PiCCo不仅可以发现非常少的肺水变化，还可以发现非常快速的肺水的变化。这项研究就展现了在SBT（spontaneousbreathingtrial,自主呼吸试验）前后患者肺水的变化，可以发现对于脱机之后出现肺水增多的这部分患者，PiCCO是可以得到一个明显的肺血管外肺水指数增加的证据的。TranspulmonarythermodilutionI1.ungwater；DetectsrapidchangesExtravascular1.ungWater,B-TypeNatriuretic31patientswithaPAcatheterWeaningtestonaT-pieceCritCareMed2014J1.ungwater力incaseofweaning-inducedpulmonaryoedemaNowtaning-indcPEWeEMdUCTdPEPeptide,andBloodVolumeC
