门诊病历书写质量检查表模板.docx

门诊病历书写质量检查表模板医院名称：科室：患者姓名：病案号：疾病名称：入、出院日期：病历书写医师:项目评分标准分值实得分减分理由一般项目缺少就诊日期、科别、患者姓名、年龄、病案号，减1分/项5主诉无主诉、不得分；重点不突出，不简明扼要，不准确，减2分/项5现病史（选一项）初诊无现病史，不得分；与主诉不相符、过于简单，无鉴别内容，减5分20复诊未描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果，减5分/项；不能确诊的缺鉴别内容，减5分20既往史未记录与本病诊断相关的既往史，减3分；缺重要药物过敏史，减2分5查体（选一项）初诊缺血压、一般情况、心、肺、腹的查体情况，减5分；缺与主诉有关的专科查体，缺一项，减5分20复诊缺病情变化后的查体，减10分；初诊的阳性体征未复查，减5分20处置处置与诊断不相符，处方不符合要求，诊断与用药不符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待和诊断证明等各减3分20诊断无诊断，不得分；诊断不规范或不全，待查无临床首先考虑的可能诊断等，减5分/项15医师签名无医师签名，不得分；不能辨认的签名或签名不全，减3分5病案书写字迹潦草无法辨认、不得分；涂改，不得分；病案欠整洁，减3分5合计得分说明:此标准采取各项减分的方法，共2分。1份不合格病历（小于80分），减0.2分；2份不合格病历，减0.5分；出现3份不合格病历，不得分。检查日期:检查人员: