KDIGO维持性透析患者并发症诊断与管理.docx

KDIGO维持性透析患者并发症诊断与管理共识意见基础意见临床团队应评估并关注患者的症状。症状的管理顺序需要基于患者的主观感受。经充分交流后，管理的重点应为对患者生活影响最大的症状。症状管理的团队皮该为肾内科主导的多学科团队。症状筛查方案理想症状筛查方案应包括以下2个部分：(1)开放性问题，可探索患者症状管理的顺序与个体化差异；(2)标准化的患者报告量表(PROM),PROM在确定患者最严重症状方面发挥着重要作用，但不应该单独使用。PROM有3点局限性：不能充分反应症状对患者生活的影响；可能不适用于认知功能障碍的患者，且常常忽视患者的性功能；PROM可能不适用于某些医疗机构。此外，症状筛查方案还需考虑资源的可及性和人力负担的成本。肾内科最佳PROM用于指导肾病患者临床护理的PROM报告应该包括：(1)有效证据，特别是应向患者介绍其概念；(2)PROM应简短且简单；(3)对于认知功能障碍、身体虚弱和/或健康状况不住的患者，其PROM应该采用更加简易的版本。常规筛查的频率应个体化。虽然具体频率尚不明确，但1年1次评估至13个月评估一次都是合理的。止匕外，症状评估结果需与其他检查结果相结合（如血液检查）共同评估。病历管理应将症状评估结果纳入患者病历，以便纳入整体临床评估，同时,应使整个医护团队和患者均可获得症状评估结果报告。维持性透析常见并发症类型高血压、低血压、心律失常、心力衰竭、心源性猝死、脑卒中、贫血、慢性肾脏病矿物质与骨异常的诊治营养不良、高尿酸血症。症状腹膜透析或血液透析患者的并发症症状多种多样，如疲劳、疼痛、情绪改变、皮肤干燥和瘙痒、睡眠障碍、脱发等。同时，40%患者有焦虑、抑郁等。研究发现，饮食、药物、透析依从性和住院率是影响患者精神健康的主要因素。透析患者可能合并有其他慢性疾病，其症状可能与其他合并症相关。诊断要点首先，症状筛查应纳入临床实践，并定期进行。其次，与患者应充分沟通并注意互动地点与时间。推荐症状筛查应在医生办公室进行，而非透析病房。如有条件可进行家庭访视，了解患者家属/护工等第三方对患者症状的观察结果/意见。透析患者乃至CKD症状管理非药物管理包括认知行为疗法或其他形式的心理治疗；社会或同伴支持；锻炼；解决社会经济因素等。这些管理方案几乎无不良事件，且可及性较高，并且可以减轻患者的用药负担。药物管理有许多新型药物可能有利于改善透析患者的症状。例如，外周选择性阿片受体（KoR）激动剂difelikefalin可以有效缓解中重度透析患者的瘙痒，并对CKD患者也有效。透析患者与一般人群存在显著差异，因此在治疗透析患者的症状，特别是精神/神经系统相关的症状时，应谨慎用药，需考虑肾功能衰竭所带来的药代动力学改变和心血管疾病风险。常见并发症处理低血压低血压是血透患者的常见并发症之一，约发生于2030%血透人群，尤其易发于老年和糖尿病所致患者中。血透中低血压定义：一般指透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压下降10mmHg以上，同时伴有低血压症状。低血压症状：先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、肌肉痉挛、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。血液透析中低血压发作时治疗调整患者体位：普遍推荐采用特伦德伦伯卧位，但疗效可能有限。（2）停止超滤：在血液透析中低血压发作时应该暂时停止超滤，有利于血管再充盈、恢复有效循环血容量。液体输注：在血液透析中低血压发作时，对于停止超滤与体位干预后没有改善的患者，应快速输注一定量的液体，迅速扩张血容量，但过多的液体不利于患者达到干体重。米建议应用高渗葡萄糖溶液、等渗高渗盐水。并在后续透析过程中进行超滤治疗，以清除过多补充的钠。但应避免过量输注液体导致急性左心衰。1）50%葡萄糖注射液40-100m1.,静脉注射。2）生理盐水或高张氯化溶液、4%或5%碳酸氢钠100200m1.,快速静脉输注。米输注晶体液无效的患者可以考虑输注胶体液。1）20%甘露醇溶液100-200m1.,快速静脉滴注。2）羟乙基淀粉溶液：一次透析中应用量不宜超过100m1.,合并脓毒血症和重症惠者禁用。3）补充20%甘露醇溶液或羟乙基淀粉溶液仍然无效的患者，可以考虑输注人血白蛋白。上述治疗无效的顽固性透析中低血压的患者，必要时可以考虑给予多巴胺2040mg缓慢静脉注射。上述治疗无效，可提前终止透析治疗。慢性肾脏病相关性瘙痒症慢性肾脏病相关性瘙疗症是血液透析患者常见且难以忍受的并发症，不仅严重影响其生活质量和身心健康，增加其远期死亡风险。（1）发病机制CKD-aP的发病机制仍不明确，免疫炎症失调、内源性阿片类系统失衡、代谢产物异常蓄积、皮肤干燥症、组胺水平异常、甲状旁腺功能亢进等因素都与其相关。（2）瘙痒程度的评估瘙痒是一种主观症状，往往难以量化。划痕试验可以量化评估,但在评估痒症严重程度时往往不准确O一维量表视觉模拟量表(VAS),数字评分量表(NRS).语言评分量表(VRS),用于评估瘙症的严重程度。VAS使用视觉或图形量表，要求患者选择一个点来描述其症状的严重程度，O表示不痒，10表示瘙痒症最严重。NRS与VAS类似，要求患者选择。10分之间的数值，将瘙痒症严重程度分为无(0分)、轻度(13分)、中度(46分)、严重(78分)和非常严重(29分)。多维量表5-D瘙痒症量表评估了瘙痒症程度、持续时间、模式及其对生活质量的影响；肾脏疾病生活质量短表主要评价瘙痒症对生活质量的影响。(3)治疗方法CKD-aP目前缺乏满意、特效的治疗策略，主要包括非药物治疗、药物治疗和透析方式调整。非药物治疗素食；紫外线光疗；中医治疗。药物治疗抗癫痫类药物：加巴喷丁和普瑞巴林是目前CKD-aP治疗认可度较高的药物，阿片类受体激动剂V拮抗剂：近期一项多中心随机对照研究显示，MOR拮抗剂及KOR激动-纳布啡(nalbuphine)12Omg可显著缓解HD患者的中重度瘙痒症；盐酸纳吠拉啡是一种高选择性KOR激动剂，在镇痛同时;还可有效抑制P物质和组胺引起的瘙痒症，用于改善现有治疗效果不理想的透析患者、慢性肾病患者的瘙痒症。其他药物：抗组胺药是治疗慢性瘙痒症的常用药物。调整透析方式米透析剂量对瘙痒症的影响目前尚无定论。米透析充分性与瘙痒症的严重程度呈负相关,增加透析充分性可减轻患者瘙痒症；米在残余肾功能较差或代谢毒素较多的患者中，为了达到更高的Kt/V,治疗时间以及与透析器或管路的接触时间更长，这可能是瘙痒症产生的原因；米使用生物不相容性HD膜可能会导致部分患者出现瘙痒症，而过渡到使用生物相容性膜（例如聚甲基丙烯酸甲酯）透析可降低瘙痒症严重程度；米与低通量透析器相比，使用高通量透析器可显善缓解瘙痒症。使用聚飒高通量透析器患者的瘙症程度均显著较低。