慢性胆囊炎临床路径标准住院流程.docx

临床路径：慢性胆囊炎一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.1/K81.1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）o（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年，第7版）、黄家驷外科学（人民卫生出版社，第7版）。1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热，暧气，返酸，腹胀，恶心等消化不良症状。2 .体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。3 .实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。4 .影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年，第7版）、黄家驷外科学（人民卫生出版社，第7版）。拟行腹腔镜胆囊切除术。（四）标准住院日为6-7天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病编码。2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天（指工作日）。3 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型；（3）腹部超声;（4）心电图、胸部X线平片。4 .根据患者病情选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA、CA199）.MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查。（七）抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行。可考虑使用第二代头抱菌素，有反复感染史者可选头抱曲松或头泡哌酮或头泡哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。5 .在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。（八）手术日为入院第3天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。6 .手术方式：腹腔镜胆囊切除术。7 .术中用药：麻醉常规用药。8 .输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。9 .病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。2 .术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3 .严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。4 .术后饮食指导。（十）出院标准。1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2 .恢复肛门排气排便，可进半流食，可以自由活动，无明显腹部体征。3 .实验室检查基本正常。4 .切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。（十一）变异及原因分析。1 .术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。2 .术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路径。4 .术后出现并发症（胆漏、出血等）的患者，住院时间延长，费用增加。5 .合并不可逆转的凝血酶原时间异常。二、慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.1/K81.1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：日期住院第1天住院第2天（手术准备日）主要诊疗工作 询问病史与体格检查完成住院病历和首次病程记录 开具检查检验单 上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 手术医嘱 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前总结 向患者及家属交待围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 二或三级护理 饮食：根据患者情况而定 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸部X线平片 腹部B超 必要时上腹部CT 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、长期医嘱： 外科护理常规 二或三级护理 饮食：根据患者情况而定 患者既往基础用药 其它相关治疗临时医嘱 术前医嘱： 拟明日全麻下行1.C术 备皮 术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 药物过敏皮肤试验 麻醉前用药（术前30min） 术前留置胃管和尿管 术中特殊用药带药 带影像学资料入手术室主要护理工作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估 健康教育 患者活动：无限制 饮食：半流或全流 执行入院后医嘱 心理支持 指导进行相关检查等 静脉采血 患者活动：无限制 饮食：禁食（术前常规禁食6小时、禁饮2小时） 静脉抽血 备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等 健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物）病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名住院日期：年月日出院日明：年月日标准住院日：6-7天日期住院第3天（手术日）术前、术中术后主要诊疗工作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况重点医嘱长期医嘱， 慢性胆囊炎常规护理 一级护理 禁食临时医嘱， 术前05小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视情况）长期医嘱： 胆囊切除术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入Bid 胃管接负压瓶吸引并记量（视情况） 尿管接尿袋记尿量 预防性抗菌药物使用 监测血糖（视情况） 必要时测定中心静脉压 必要时使用制酸剂临时医嘱： 吸氧 液体治疗 必要时查血尿淀粉酸、出凝血功能等 明晨查血常规、电解质或肝功能等主要护理工作 留置胃管、尿管 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送患者入手术室 按一级护理常规护理 术前更衣 健康教育 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 心理支持 术后活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部活动、清醒后平卧，头偏一侧 吸氧、禁食、禁饮 术后8小时流质 密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等 疼痛护理 生活护理（一级护理）：床上浴、口腔护理、女性会阴冲洗 留置管道护理及指导（胃管、尿管） 静脉抽血 营养支持护理 鼓励患者自行排尿 心理支持（患者及家属）情异录病变记无有，原因：1.2.护士签名日期住院第4天（术后第1日）住院第5天（术后第2天）住院第6-7天（出院日）上级医师查房上级医师查房上级医师查房主要诊疗工作 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口,更换敷料观察腹部、肠功能恢复情况观察引流量和颜色明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出院证明书等分析实验室检验结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录通知出入院处通知患者及家属住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱:二或三级护理（视情况）患者既往基础用药二或三级护理（视情况）伤口拆线出院医嘱：重点医嘱 拔除胃管（视情况） 拔除尿管（视情况）临时医嘱: 液体治疗及纠正水电解质失衡 更换手术伤口敷料 无感染征象时停用抗菌药物 肛门排气后改流质饮食 停止记24小时出入量 减少或停止肠外营养或液体治疗临时医嘱： 复查血常规、生化、肝功能 必要时行胸片、B超出院后相关用药静脉采血静脉采血出院指导活动：指导床边活动饮食：流食体位与活动：自主体位，鼓励离床活动办理出院手续复诊时间主要观察患者生命体征、腹部体征及黄疸情况胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮作息、饮食、活动日常保健护理心理支持（患者及家属）食，协助或指导生活清洁卫生工作康复指导护理 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 康复指导疾病知识及后续治疗医师签名医师签名情异录病变记口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名