血液灌流联合血液透析改善MHD患者生存质量的前瞻、随机、对照的多中心临床研究.docx

文献解读I血液灌流联合血液透析改善MHD患者生存质量的前瞻、随机、对照的多中心临床研究研究名称：血液灌流联合血液透析改善MHD患者生存质量的前瞻、随机、对照的多中心临床研究英文标题：RandomizedControlStudyonHemoperfusionCombinedwithHemodialysisversusStandardHemodialysis:EffectsonMidd1e-MoIecular-WeightToxinsandUremicPruritus发布日期：2022年8月发表杂志：BloodPurification影响因子:3.348本研究是由中国工程院陈香美院士发起并组织的“健帆HA130血液灌流器多中心RCT研究”，来自中国20个省的37个HD中心参加了这项研究,主要研究了HA130血液灌流器联合血液透析治疗对维持性血液透析患者中分子毒素的清除效率及对患者生存质量的影响。一、研究背景：血液透析治疗的目的是清除终末期肾病患者体内蓄积的尿毒症毒素。由于膜通透性的限制，对大量中大分子尿毒症毒素，如B2微球蛋白和甲状旁腺激素(iPTH)清除效果不佳，可在患者体内蓄积。iPTH、B2微球蛋白等中大分子尿毒症毒素，是透析患者并发症的重要病因，引起透析相关淀粉样变性、营养不良、尿毒症瘙痒症(UP)、心血管疾病等并发症，影响患者生存质量。虽然高通量血液透析(HFHI)和血液透析滤过(HI)F)相比低通量血液透析(1.FHD)增加中分子清除率,但临床结局仍不理想。高通量透析需要较为严格的透析用水质量,对于不具备纯水透析条件的医院更加需要的是易于开展的清除中大分子尿毒症毒素的血液净化技术。之前的研究表明，IIP联合HD(IIP+HD)可以提高中等分子量毒素的清除率，改善UP等症状。HP+HD改善临床结局和生活质量的观察结果，需进一步的证据。二、研究目的及研究目标研究目的：评价HA130血液灌流器联合血液透析治疗对维持性血液透析患者中分子毒素的清除效率及对患者生存质量的影响研究目标：明确HA130血液灌流对中分子毒素的清除效率及患者生存质量的影响探索低通量透析联合血液灌流替代高通量透析的可行性三、研究方法：将接受过8周的1.FHD洗脱期治疗，符合表1所示的纳入、排除和退出标准的440例患者被随机分为1.FHD、HFHD、HP+1.FHD和HP+HFHD四组，比例为1：1：1：1,详见图Io衣1.纳入、排除和退出标准-纳入标准1 .男性或女性,年龄18岁2 .HD扑续时间>3个月3 .常规透析，集周三次,每次4小时4 .PTH>300pg/rn1.5 .签署书面知丽t书推除标准1 .对HD透析器或HP灌流器过敏2 .血小板<60x1()9l3 .血流卮<20011min4 .血清白蛋白<36g1.5 .Kt/V<1.26 .PTH>800pg/m1.7 .HDF8 ,凝血功能障碍和严电出血帧向.有活动性出血9 .严重的低血压和严重的心肺功能不全10 .在其他药物试验F11 .急性感染，产垂的心、肺、肝,神经疾病，以及恶性肿疮退出的标准1 .住治疗期间观察到明显的不良事件,如器官出血和皮卜紫微。2 .凝血功能明显延长之正常值的1倍以上或血小板减少症<60x1091.3,未能接受血液净化治疗4 .Hi反研究要求5 .符合患者、研究者或发起者的要求6 .伦理委员会决定终止试验-HD.，液透析：HP,血液灌流：PTH甲状旁腺索；P1.T血小板.Fig.1.Theflowofpatientsthroughthestudy.1.FHDtlow-fluxhemodialysis;HFHD,high-fluxhemodialysis;HP,hemoperfiision.1.FHD组与HFHD组采用透析治疗每次4h,每周3次;HP+1.FHD组与HP+HFHD组则是采用每周1次先HP+HD2小时，接着HD治疗2小时，每周2次HD治疗4h的治疗方案，详见图2。I分组透析ll三流H治疗时间治疗残次1.FHD组低通透析IS4h3次ZHFHD组高通透析314h族3次Z1.JD.1EU114B-灌流器+低通量透析器HD+HP:2h欣，HD:2h次Ww低通透析184h欣2初W灌流器+高通量透析器HD+HP:2hX,HD:2h次Wwrrrtrirrifi一高通透析器4h/»：2次Z各组均采用碳酸氢盐透析液，钙离子浓度1.251.5mmol1.透析液流量500ml1.,血流量200300mlmin抗凝剂，参照血液净化标准操作规程HD：普通肝素首剂0.30.5mgkg,追加剂量510mgh,或低分子肝素6080Ukg;HP：普通肝素首剂0.51.0mgkg,追加剂量1020mgh,或低分子肝素6080Ukg合并用药降压药物：ACEI/ARB、CCB>受体阻滞剂贫血治疗：EPO、铁剂骨矿物质代谢异常：骨化三醇、降磷药物、钙剂其他：抗心律失常药物、抗血小板药物等在基线及治疗后第3、6、12个月第一周第一次透析前随访采集数据和样本评价指标1、主要疗效评价指标：溶质清除评价变化值：治疗后3、6、12个月，B2M和PTH较基线的变化值变化率：治疗后3、6、12个月，B2M和PTH较基线的变化率计算公式为（B2M或PTH基线值-访视点值）/基线值×100%2、次要疗效评价指标：生活质量评价变化值：治疗后3、6、12个月，瘙痒评分较基线的变化值变化率：治疗后3、6、12个月，瘙痒评分较基线的变化率3、安全性指标每个访视点的血常规和生化检查，以确定对研究对象的可能影响四、研究结果：1、B2微球蛋白清除效果从B2微球蛋白的变化值来看，研究结果显示：1.FHD组3个月一过性明显升高，HP+1.FHD组6个月开始明显持续降低，HFHD组和HFHD+HP组3个月开始明显持续降低，详见图3。治疗后12个月B2微球蛋白下降值，HP+1.FHD组显著高于1.HD组，HFHD+HP组显著高于HHD组，HP+1.FHD组显著高于HHD组，详见图4。图3-2微球蛋白变化值的动态变化图4-12个月2微球蛋白变化值的比较Jp>E)WZgmean±sdP<0.05;#P<0.01从B2微球蛋白的变化率来看，研究结果显示：1.HD组3个月一过性明显升高，HHD组和1.HD+HP组6个月开始明显持续降低，HHD+HP组3个月开始明显持续降低，详见图5。治疗后12个月B2微球蛋白下降率，1.HD+HP组显著高于1.HD组，HHD+HP组显著高于HHD组，1.HD+HP组显著高于HHD组，详见图6。图5-B2微球蛋白变化率的动态变化图6-12个月2微球蛋白变化率的比较对治疗模式对B2M清除率影响进行析因分析，以治疗12个月后B2M较基线下降率为因变量，基线B2微球蛋白、是否HFHD、是否HP、透析器通量+HP为自变量构建一般线性模型。分析结果显示，治疗后12个月82微球蛋白下降率，HFHD显著提高13.21%；HP显著提高8.28%；联合治疗额外再提高6.22%,但HFHD与HP交互作用无统计学意义，详见图7。参数估计值标准差t值P值基线2微球蛋白14.421.0214.11<0.001HFHD13.213.943.35<0.001HP8.283.982.080.038HFHDxHP6.225.551.120.2622、iPTH清除效果从iPTH的变化值来看，研究结果显示治疗后iPTH变化值，1.FHD组和HFHD组无明显变化，1.FHD+HP组6个月开始明显持续降低，HHD+HP组12个月明显降低，详见图8.治疗后12个月iPTH下降值，1.FHD+HP组显著高于1.HD组，1.FHD+HP组显著高于HHD组，HHD+HP组显著高于HHD组，详见图9。图8-iPTH变化值的动态变化图9-12个月iPTH变化值的比较1.FHDHFHDHP+1.FHDHP+HFHD700-600-0361203612036120312follow-upmonths10050O-50-100-150P<0.011.HD1.HD+HPHHDHHD+HPmdian(25%,75%),P<0.05;«P<0.01从iPTH的变化率来看，1.FHD组无明显变化，HFHD组6个月开始明显持续升高，1.FHD+HP组6个月开始明显持续降低，HHD+HP组12个月明显降低，详见图1001.FHD+HP组显著高于1.FHD组，1.FHD+HP组显著高于HHD组，HHD+HP组显著高于HHD组，详见图11。图10-iPTH变化率的动态变化图11-12个月iPTH变化率的比较PTH-1.HD-HHD-1.HD+HP-HHD+HP30P<0.00130-1*P=0.00840-1P<0.001对治疗模式对iPTH清除率的影响进行析因分析，以治疗12个月后iPTH较基线下降率为因变量，基线PTH、是否HFHD、是否HP、是否HFHD+HP为自变量构建一般线性模型。分析结果显示治疗后12个月，HP显著提高iPTH下降率22.04%,HFHD和HFHD与HP交互作用无统计学意义，详见图12。参数估计值标准差t值P值基线PTH0.060.015.28<0.001HFHD-5.897.90-0.750.456HP22.047.932.780.006HHDxHP-7.8511.20-0.700.4843、瘙痒症状的改善情况从瘙痒Duo氏改良评分的变化值来看,1.FHD组和HFHD组12个月显著升高，1.HD÷HP组和HHD÷HP组3个月开始明显持续降低，治疗后12个月瘙痒评分下降值，1.FHD+HP组显著高于1.HD组，HFHD+HP组显著高于HHD组，1.FHD+UP组显著高于HFHD组,详见图13。-1.HD-HHD-1.HD+HPHHD+HP朱做W花力出Ona<R也否比。no1.HD1.HD+HPHHDHHD+HP瘙痒评分变化12个月瘙痒评分从瘙痒Duo氏改良评分的变化率来看，1.HD组和HHD组12个月显著升高,1.HD+HP组和HHD+HP组3个月开始明显持续降低;治疗后12个月瘙痒评分下降率，1.HD+HP组显著高于1.HD组，HHD+HP组显著高于HHD组，1.HD+HP组显著高于HHD组，详见图14。-1.HD-HHD-*-1.HD+HP-HHD+HP各组瘙痒评分变化率的动态12个月各组CRP变化率的4、安全评估：不良事件角度：灌流组和非灌流组无差异。表明长期HA130灌流治疗，并未增加透析患者的不良事件，详见图15。项目1.HD组(n=108)HHD组(n=111)1.HD+HPffl(n=109)HHD+HPffl(n=110)P值AE58(53.70%)59(53.15%)60(54.55%)59(53.64%)0.999试验相关AE2(1.85%)2(1.80%)8(7.27%)5(4