老年人能力综合评估基本信息表.docx
老年人能力综合评估基本信息表E.1评估信息表表E.1规定了评估信息所需填写的内容。表E.1评估信息表E.1.1评估编号E.1.2评估基准日期年月日E.1.3评估原因首次评估常规评估即时评估因对评估结果有疑问进行的复评其他E.2评估对象基本信息表表E.2规定了评估对象所需填写的基本信息的内容。表E.2评估对象基本信息表E.2.1好E.2.2怅U男女E.23出生日期年月日E.2.4身高CmE.2.5MlE2.6民族汉族少数民族：族E.2.7宗教信仰口无口有E.2.8公民身份号码E.2.9文化程度文盲小学初中口高中/技校/中专口大学专科及以上口不详E.2.10居住情况（多选）口独居门与配偶居住口与子女居住口与父母居住与兄弟姐妹居住口与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养老机构E.2.11婚姻状况未婚口已婚口丧偶离婚未说明E.2.12医疗费用支付方式（多选）城镇职工基本医疗保险口城乡居民基本医疗保险口自费口公务员补助口企业补充保险公费医疗及医疗照顾对象医疗救助大病保险E.2.13经济来源侈选）退休金/养老金口子女补贴口亲友资助国家普惠型补贴个人储蓄口其他补贴E.2.14近30天内照护风跄事件E.2.14.1蹴无口发生过1次口发生过2次发生过3次及以上E2.14.2走失口无。发生过1次发生过2次发生过3次及以上E2.143噎食口无。发生过1次发生过2次发生过3次及以上E2.14.4自杀、自伤口无口发生过1次发生过2次发生过3次及以上E.2.14.5其他无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上E.3信息提供者及联系人信息表表E.3规定了信息提供者及联系人所需填写的信息内容。表E.3信息提供者及联系人信息表E.3.1信息提供者的姓名E.3.2信息提供者与老年人的关系本人口配偶口子女其他亲属口雇佣照顾者村（居）民员会工作人员口其他E33联系人姓名E.3.4联系人电话E.4疾病诊断和用药情况表E.4规定了疾病诊断和用药情况所需填写的内容。表E.4疾病诊断和用药情况表EAl疾病诊断（可多选）口高血压病I10I15冠心病125口糖尿病E10E14口肺炎J12J18慢性阻塞也族病J44脑出血I601624醯塞163尿路感染（3味内）帕金森综合征G20G22口慢性肾衰竭N18N19口肝硬化K74口消化性溃疡K20K31肿瘤CoOD48截肢（6个月内）口骨折（3个月内）M84口癫痫G40甲状腺功能减退症E01E03口白内障H25H26青光眼H40H42口骨质疏松症M8082痴呆F00F03其他精神和行为障碍F04F99其他（请补充）：注:疾病诊断后面编码根据ICD-IO（国际疾病分类第10次修订本）的诊断编码号0E.4.2用药情况（目前长期服药情况）序号药物名称服药方法用药剂量用药1234E.5健康相关问题表E.5给出了老年人健康相关问题的内容。表E.5健康相关问题E.5.1压力性损伤口无 I期:皮肤完好，出现指压不会变白的红印 11期:皮肤真皮层损失、暴露，出现水疱1111I期:全层皮肤缺失,可见脂肪、肉芽组织以及边缘内卷 IV期:全层皮肤、组织缺失，可见肌腱、肌肉、腱膜,以及边缘内卷,伴随隧道、潜行 不可分期:全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖,无法确认组织缺失程度,去除腐肉、焦痂才可判断损伤程度E.5.2关节活动度无，没有影响日常生活功能口是，影响日常生活功能，部位无法判断E.5.3伤口情况何多选）口无口擦伤口烧烫伤口术后伤口口糖尿病足溃疡口血管性溃疡口其他伤口E.5.4特殊护理情况何多选）口无口胃管口尿管口气管切开口胃/肠/膀胱造瘦口无创呼吸机口透析口其他E.5.5颊感注:通过表情反应和询问来判断.口无疼痛口轻度疼痛口中度疼痛（尚可忍受的程度）口重度疼痛（无法忍受的程度）口不知道或无法判断E.5.6牙齿缺失情况（可多选）口无缺损口牙体缺损（如踽齿、楔状缺损）牙列缺损:。非对位牙缺失Q单侧对位牙缺失。双侧对位牙缺失口牙列缺失:。上颌牙缺失。下颌牙缺失。全口牙缺失E.5.7义齿佩戴情况（可多选）口无义齿口固定义齿口可摘局部义齿口可摘全/半口义齿E.5.8吞咽困难的情形和症状何多选）口无口抱怨吞咽困难或吞咽时会疼痛口吃东西或喝水的时出现咳嗽或呛咳口用餐后嘴中仍含着食物或留有残余食物口当喝或吃流质或固体的食物时,食物会从嘴角边流失口有流口水的情况E.5.9营养不良:体质指数（BMD低于正常值注BMI=体重（kg）高（m）2口无口有E510清理呼吸道无效口无口有E.5.11缝口无口有E.5.12其他（请补充）:附录F（规范性）老年人能力综合评估报告F.1基本信息F.1.1评估号oooF.1.2评估基准日期口口口口年口口月日F.13评估原因F.1.4姓名首次评估。常规评估上即时评估口因对评估结果有疑问进行的复评口其他F.1.5怅F.1.6出生日期口勇口女口口口口年口口月日F.1.7公民身份号码ODDDDDDF.2老年人身体能力评估结果F.2.1一级指标分级F.2.1.1自理力得分F.2.1.2基础运动能力得分：F.2.1.3精神状态得分：F.2.1.4感知觉与社会参与得分：F.2.1.5工具性日常生活活动能力得分：F.2.2初步等级得分F3老年人综合能力F3.1老年人综合能力初步等级口能力完好无认知功能减退轻度口轻度失能口非常轻微的认知功能减退口中度失能口轻度认知功能减退口重度失能口中度认知功能减退口完全失能口重度认知功能减退口严重认知功能减退极严重认知功能减退F3.2能力等级变更依据依据附录E中表E.5的E.5.11"昏迷"、表E.4的E.4.1"疾病诊断”和表E.2的E214”近30天内照护风险事件"确定是否存在以下导致能力等级变更的项目：处于昏迷状态者,直接评定为能力完全丧失（完全失能）口确诊为痴呆（FOOF03）、精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病（F04F99）,经失智功能减退程度评定进行分级。口近3味内发生过2次及以上照护风险事件（如跌倒、噎食、自杀、自伤、走失等）,在原有能力级别上提高一个等级F.3.3老年人综合能力最终等级评估地点_评估人员签名、信息提供者签名综合F.3.1"老年人能力初步等级”和F3.2"能力等级变更依据"的结果,判定老年人能力最终等级：口能力完好无认知功能减退轻度口轻度失能口非常轻微的认知功能减退口中度失能口轻度认知功能减退重度失能口中度认知功能减退口完全失能匚重度认知功能减退口严重认知功能减退极严重认知功能减退日吼月日日1.月日评估机构意见：口同意口不同意签名（盖章）：年月日
