经外周中心静脉置管（PICC）患者带管来院告知书.docx
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经外周中心静脉置管（PICC）患者带管来院告知书.docx
经外周中心静脉置管(PICC)患者带管来院告知书科别床号姓名性别年龄住院号患者于年月日入院带入PlCC管。评估后可见穿刺部位:、导管品牌及规格为,导管外露长度cm、上臂臂围cm、局部红肿、分泌物、疼痛。由于治疗需要，要求继续使用该管，治疗期间由于带入管道自身问题所造成的不良后果与科室及医院无关。患者签字：委托人签字：与患者关系：告知人签字：20年月日
