临床心房颤动定义、分类分期、危险因素筛查、管理路径、老年房颤评估、治疗及共病管理和合并缺血性脑卒中治疗要点.docx

临床心房颤动定义、分类分期、危险因素筛查、管理路径、老年房颤评估、治疗及共病管理和合并缺血性脑卒中治疗要点心房颤动定义、分类与分期房颤：一种以快速、紊乱的心房电活动为特点的室上性心律失常。临床房颤：心电图证实的症状或无症状的房颤。亚临床房颤：无症状，既往未被诊断的临床房颤，经植入心脏设备或可穿戴设备检测发现的心房高频事件。分Hl定义存在导致房顼发生的危险因素）房敢前期存在导致房W发生的结构和电活动异常，如心房扩大、频发房性早搏、短阵房性心动过速（房速）心房扑动（房扑）等房靛期阵发住房颤持续7d,可自行终止的房取椅续性房Si持续7d或电自律/药物R律等干预后方可终止的房敬长期持续卒：1年的房/，尚山老虐节崖控制第珞AKNM成功消融或外科干预后无房Ii永久性房55不能终止或终止后又爱发.经医生与患者商讨后不再积极寻求节律管里的虏颔，&怎肥潺*乏正业、饮酒.压.医堪怀射吗鸵合葩.噌尿G不订W正的余险囚累区、年耕、男“不可MX的总斡因I1.老年心房颤动被定义为65岁及以上人群的房颤。老年心房颤动诊治中国专家共识(2024)(下称共识)建议老年房颤患者综合评估，加强共病管理，控制复杂的血栓及出血风险，提高抗凝治疗依从性，降低房颤及其并发症。房颤及危险因素筛查房颤危险因素包括人口学特征、心血管危险因素、心血管疾病、非心血管疾病、电/结构/循环等生物标志物及房颤易感基因。共识建议在老年人群，合并睡眠呼吸障碍、高血压、糖尿病等人群中使用光电容积脉搏波(PPG)或单导联/多导联心电图等智能设备进行房颤筛查。房颤整合管理路径建议使用房颤整合管理路径降低老年房颤患者的全因死亡及其他临床事件。经验证的移动技术支持的ABC整合管理软件辅助老年房颤管理，是临床获益优先的管理工具。A脑卒中/血栓防治B症状管理C心血管危险因素及合并疾病管理老年房颤的评估1、脑卒中/血栓风险评估：CHA2DS2-VASc评分。wagn建”亮户&<wDiu4,即）小外桁t.皂#/布/仇三H* flJfIKfcHIlIHXfI4*RY* Hrf«UIMIKfi*U4EuIJt* 1w4Wrl<WTkM*-l¼IA3t»uwS哥”，rwVv*-，VH<、SIJiw>rTtV54<mbft44ryM图1：CHA2DS2-VASc评分2、出血风险评估：HAS-B1.ED评分。/NUT；"1exWiUI)<kHt.>MKIrwMfIAehuPM.i.JU.I(hM好Ir<2.AKTM11IJ>irI/«>QKHB<t<.1.aWl-J«NU<Hm1.HG04rP*IAarIS才1>Xu*sX<trIC1.<<1HH<TTK)<ftMbIk.*J>*a)F"<I；fr三mbI4P；iMW小，q、，r，11W4MU厘NTl於ISiIltVAfyUKftH<WUF*ft9-r>Viu。XCltt。卜I441AF)图2：HAS-B1.ED评分及相应出血风险3、心脏结构和功能评估(1)经胸超声心动图(TTE)：评估房颤患者有无结构性心脏病、测量房室大小、评估左心室收缩功能及有无附壁血栓等，指导抗心律失常药物及非药物治疗的初步决策。所有房颤患者初始评估时均应常规行TTEo(2)经食管超声心动图(TEE)：对心房结构、血流、功能测定及监测左心房血栓的敏感度和特异度均优于TTE,用于计划行房颤复律、射频消融术、左心耳封堵术等操作和/或术前了解有无心内血栓,指导筛选适合射频消融术、左心耳封堵术等的患者。4、综合评估：包括失能衰弱评估、步态异常与跌倒风险、认知功能、肾功能、营养状态、进食和体重变化、抑郁状态、共病及多重用药评估等。老年房颤患者治疗1、心室率和节律控制治疗主要策略：控制心室率、转复并维持窦性心律(1)控制心室率：治疗选择：心室率过快者首选药物治疗，病态窦房结综合征患者应在起搏器保护下进行；对药物禁忌/不耐受/不愿意使用时可考虑房室结消融联合起搏治疗。静息心率起始目标：IlO次min,仍有症状者/合并心衰者6080次/min。表2：控制心室率的药物选择聋体阳泮网听我!S瑟电事.特别是合并心衰患者的一线汨疗法物，适用于：后岩上探Jk水平时I如合并兽“、感染、念性消化地tn.贫血.甲状E功能亢遴以及代手术期:。禁用或怕用于：支气StA掌性降:用.症状性低me.心衰伴尸堡水物港国：大量和尿反血流&力学不检定梁祥球应用正性凯力为飘注意：眸*禺W应作用透棒性3受体语前。非二一或茂叁眄通道拮抗剂精拉帕米施尔破草）趣免用于：左心空射面分数I1.VEFl款低窗失代恰心必生者.案用于：90mmHgSfiv注意：无岚急情况不用力眠制剂,KS药物地高举小剂量可用于：仗甫一我为10后心空空不送标或不能耐受时,尤其51.VEFM区的息I1.用法用量：口触，0.125mg次.1次/日.不良反应；也括房型传导阻滞、室性必施失常、洪化道症状等.少数情况下可加市小房姑力Ie不口V注意：胃功能不全患者应0量.长焦最用时建议融淤血地高车法度知心眠传导情况，窗为浓然40.9g;注瑟磅书相互作用,维持由电薪照在正常范Hr1.毛花C(B«£)适用于：天服用地力室优快心室率序合并左心京川血分敝Jt低或急性心衰时用法用3J:重修却脉注射,0.20.4mg（Ill类轨G0失常K(MB)主妄用于：算他药打控费心交鎏无效药。镇用于：有面栓性18风除或未进行充分汽凝沿行的房策息者，麻药期同应病强行肝餐.甲状膜刈律郡峻电，注MlS心里率时有明倘的罪发襄性心谴作用，单药效果不佳时考虑联合用药（尽量避免联合使用3种以上药物），以最少药物、最小剂量达到症状缓解的心率控制目标即可。药物使用顺序：受体阻滞剂一非二氢毗咤类钙通道拮抗剂一洋地黄类药物一胺碘酮。急性期静脉给药，稳定期口服。（2）复律建议除永久性房颤患者外，房颤发作时尽可能尝试转复并维持窦性心律。以下情况建议争取复律：房颤确诊12个月内且年龄75岁、既往TIA或脑卒中，或满足年龄65岁、女性、心衰、高血压、糖尿病严重冠状动脉疾病、慢性肾脏病和左心室肥厚（舒张期室间隔厚度15mm）中的2项；无法充分控制心室率；充分控制心室率后症状仍显著；患者希望恢复窦性心律。以下情况不建议复律：左心房血栓患者；无起搏器保护的病态窦房结综合征、房室传导阻滞或经校正的QT间期（QTc间期）延长O500ms）的患者。表3：复律的药物选择转震房*最有效的药物,短期应用安仝性较好,但起效较慢8-24h的转复率为35%-90%c主要氏途：延长QT同期，但尖413线型室性心动过速（室速）少见.伊布列特起数快，55幺房扑有优势,对近期发生的虐鼠疗奴较好，为1.率25%5O%.主要风逊：QT间明延长导致妥形性至速/馈扭转型空迷（发生率3%-4%,高危人群包括老年、女性、体重发和有心衰病史M）1多发生在给药后45min内。注意：用范后应持缭心电监系.>4h,并潜母好心肺复苏措跑“修罗帕对脩近发生的忘软转夏有效,对持续房兼、后扑疔效较差，作用较快，口服后26h起效，静脉注射后0.52.0h起效，转均率为41%T1%.口服单剂量可用于：发作极少、症状不朗显或游因明确（如酒增、Ol理因遭发）言发作时慎用于：合并器质性心班病、冬虐结/传导系统障碉右、心衰或产至第辜性肺疾瑞患考.禁用于：心濠性休克、无起搏嚣病费综合征/房室传导阳需明显低血压、电解0紊乱、支三反拿或严重照塞性时法病患者、注意：用药期间餐注意房扑时可出现1：1传导，导致心室率加快，用药后若QRS波塔系越过25%,出现完全性左爱支传导阻滞或QRS时限>120ms时应停用.与华法林、地高辛合并用药需注意,可=加具血药浓度，不推荐索他洛尔和决奈达隆用于老年房颤转复。服用抗心律失常药物应在开始治疗1周后复查心电图，此后每13个月随访。（3）维持窦性心律表4：维持窦性心律的药物选择B受体IMM望用药物美托洛尔、比索洛尔、阿普洛尔等。注意事IS同前，伊伐布雷定适用于：转复塞性心律后，对醐息心率75次min且伴有心脏收缩功能障碍的NYHAIFIV级慢性心衰患;5。用法用量的情联用.维持除息心率在60次mm左右.老年人应从小剂起始。禁用于：急性心肌梗死、心源性休克、不稳定型心绞痛、重度低血压、吉度肝功能不全正在服用强细胞色素P4503A4抑制剂的患者.I普罗帕茶能有效预防房颤自发C可IS加华法林和地高辛的血药浓度.合并用药时需注意CKM维持宴性心律优于其他范物，因心外不良反应，在有其他治疗措施时做第二选择。I决亲达隆可喜低阵发喽房酸患者心血管病住院率和心血管病死亡率.维持安性心律作用弱于股溪酮C禁用于：1.VEF流低、戏往用药发生过肝、肺损伤的患者。索他洛尔雄持寒性心律效果与普罗帕SB作用相当，可增加全因死亡率C慎用于：名年患者，禁用于：1.VEF减低、左心室肥厚.QT间距廷氏、母喉、低伸血症和肌酊清歌率50n1.min的患者，注意：尖端出转型全速的发生率2%并呈电相关，应用时需持妓监测，服药期间出现QT间期延长应停用。需要注意的是，首次发作的非瓣膜性房颤患者，尤其是复发风险低（房颤持续时间短心房不大、左心室收缩功能正常、无瓣膜功能障碍）或病因为一过性（如心包炎、肺栓塞和经治疗的甲状腺功能亢进症）的患者，不推荐在复律后维持使用抗心律失常药物。2、非药物心率和节律控制（I）起搏治疗：老年房颤合并心动过缓或心衰，可考虑心脏起搏治疗。（2）消融治疗：推荐症状性房颤患者或阵发性房颤转复窦性心律时出现症状性心动过缓，不伴有其他起搏治疗适应证的老年患者接受消融治疗。需要注意的是，存在抗凝药物治疗禁忌证的患者不应选择导管消融治疗。老年患者导管消融需充分评价获益及消融风险，并关注导管消融后房颤复发管理。（3）左心耳封堵：不建议常规用于老年房颤患者治疗。3、抗栓治疗（1）抗栓治疗建议抗栓策略需兼顾血栓栓塞风险和抗栓出血风险的平衡，CHA2DS2-VASc评分>2分（男）或>3分（女）房患者应长期接受抗凝治疗。共识建议加强抗凝治疗随访管理，监测抗凝强度及安全性。（2）抗凝药物选择老年房颤患者优选NOAC抗栓治疗（共识建议达比加群酯、利伐沙班或艾多沙班抗凝治疗），NOAC使用剂量为达比加群酯15OnIg或IlOmg每日2次,艾多沙班60mg每日1次，利伐沙班15mg每日1次。如使用华法林，INR维持203.0O75岁或HASB1.ED评分N3分的出血高危者，INR维持1.62.5）。（3）抗凝药物管理共识建议：加强对抗凝治疗的随访管理，进行出血风险评估，识别和纠正可逆的出血危险因素；监测肝肾功能，调整剂量；评估老年患者认知功能，加强患者教育，避免漏服或重复服药，提高治疗依从性。（4）抗凝出血管理NOAC相关的轻微出血：必要时停药1224h；中度以上出血：