2023年《ESPEN指南：共病住院患者营养支持》要点解读.docx

2023年ESPEN指南：共病住院患者营养支持要点解读慢性病共病通常是指个体同时患有两种或两种以上的慢性疾病，简称”共病二超过70%的成年住院患者存在共病现象，共病可导致残疾、功能衰退、生活质量严重降低、死亡率增加等。而共病住院患者易发生营养不良与短期和长期死亡率、疾病康复障碍和医疗费用显著增加有关。因此，对共病住院患者营养不良进行预防和管理已成为全球公共议题。欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）于2023年6月发布了ESPEN指南：共病住院患者营养支持（以下简称指南）从共病住院患者的营养筛查、评估、需求、监测和干预等方面提供了32项推荐建议。本文通过对指南形成的推荐意见进行解读和分析，以便我国医护工作者学习并借鉴该指南,减少共病住院患者营养不良及不良预后的发生，为助力健康老年化目标实现提供指导。01指南简介1.1指南概述指南项目成员及其他临床营养专家组成的德尔菲小组对包含32项建议的指南草案进行在线投票。根据其投票结果判定条目推荐意见的共识强度：投票一致率均90%,即建议均达成强共识（100%）o指南基于苏格兰校际指南网络（SIGN）分级系统，对检索到的相关证据进行14级分级，并将推荐意见分为4类(A/B/O/GPP)见表1,表2,表3。表1证据等级(SIGN分级系统)Table11.eVekofevidence(SIGNgradingsystem)证据等级rtW.高质iRCT的MNa分析、系统评价或极低偏倚风险的RCT.较高质量RCT的Meia分析、系统评价或低偏倚风险的RCT1 -RCT的MeIa分析、系统评价或高偏倚风险的RCT.高质量病例对照或队列研究的系统评价,或极低混2+杂、偏倚风险而因果关联大的病例对照或队列研究9较低混杂、偏倚风险且因果关联较大的质量较高的病例对照或队列研究,较高混杂、偏倚风险且因果关联较小的病例对照或2 -队列研究3 非分析性研究，如病例报告、系列病例分析4 专家意见注：SIGN=苏格兰校际指南网络.RCT=随机对照试验。表2建议推荐等级(SIGN分级系统)Table2Gradesofrecommen<lations(SIGNgradingsystem)等级描述一直接适用于目标人群的1+或1+级证据R直接适用于目标人群的2+或2+级证据；1+或1+级证B据的外推证据0证据级别为3或4；2+级证据或2+级证据的外推证据rpp最佳实践观点/专家意见：基于指南制订小组临床经验推荐的最佳实践表3建议推荐形式(SICN分级系统)Table3Formsofrecommendations(SIGNgradingsystem)判断建议不良的后果显然大于可取的后果强烈建议反对不良的后果可能会大于可取的后果有条件的建议反对理想后果和不良后果之间的关系是紧研究推荐和可能的有条件推密平衡的或不确定的荐使用但仅限于试验可取的后果可能会大于不良的后果有条件的建议可取的后果明品大于不良的后果强烈的建议1.2指南主要更新内容2018年ESPEN发布了共病住院患者营养支持指南(简称2018版指南)，主要从共病住院患者营养支持适应证和途径、能量和蛋白质需求、微量营养素、疾病特定营养素、营养支持时间、监测以及干预、基础疾病和多重用药对营养支持的影响、营养治疗反应等15个临床问题进行阐述，为共病住院患者的营养管理提出了22项建议和4项声明。近年来有越来越多高质量证据表明营养支持可降低共病住院患者营养不良发生率，故有必要就如何为共病住院患者营养支持问题达成最新循证共识，并加强目前已有证据基础的实践建议。与2018版指南相比，新指南的变化在于：(1)综合了近5年最新研究证据，对原指南中15个临床问题的推荐意见和证据来源进行了更新和审查；(2)从蛋白质摄入量角度看，提出高蛋白营养支持更利于改善共病患者的营养状况，增加了肾功能受损共病住院患者的营养管理建议，还探讨了高蛋白干预与体力活动维持肌肉质量的影响；(3)考虑到出院后营养支持的重要性，新增了出院后持续营养干预的推荐时长；(4)新增营养生物标志物用于预测共病住院患者对营养支持反应效果，并讨论了营养生物标志物的研究现况，为今后的研究方向提供了思路。02指南更新要点解读2.1 营养筛查和评估营养筛查和评估是预防和管理共病住院患者营养不良的首要环节。指南推荐应使用经过验证的工具对共病住院患者进行快速、简单的营养筛查，以识别营养不良风险（B,强共识，97%）。目前已有多种可用于营养筛查的工具，但各有其优缺点，尚无适用于所有人群的营养筛查工具。因营养风险筛查量表（NRS2002）识别营养风险的灵敏度和特异度均较高，国内外多个营养指南或共识均推荐其作为住院患者首选的营养筛查工具。对于有营养风险的患者，应进行更详细的评估，并制订治疗计划，进行适当的营养治疗（B,强共识，97%）。全球营养不良领导倡议（G1.IM）适合于诊断和分级营养不良的严重程度，但尚未有学者将G1.IM标准应用于共病住院患者，根据G1.IM标准应用于其他人群的研究结果表明，其有望成为可行的“金标准”。2.2 口服营养补充（ONS）ONS符合生理模式，且干预方式灵活，是经口进食情况下仍不能满足营养需求时的首选营养治疗方法。指南推荐：对于营养不良高危患者或可接受口服营养摄入的营养不良共病住院患者，应通过ONS提供个体化的营养支持，以满足其能量和蛋白质需求，从而改善营养状况、生活质量和总体生存率（A,强共识，100%）。对于营养不良高危患者或营养不良共病住院患者，应给予特定的高蛋白ONS,以维持机体功能状态和肌肉质量、降低死亡率和改善生活质量（Qo1.）（B,强共识，96%）。国内外已有较多研究证实含有B-羟基-B-甲基丁酸（HMB）的高蛋白ONS对改善共病住院患者的预后具有较好效果，中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）也推荐添加BHMB的高蛋白型ONS有助于增加住院患者肌肉量，减少并发症及压疮发生风险。对于营养不良或营养不良风险较高的共病住院患者，若可以安全地经口补充营养，应将ONS作为营养干预方式，以节约患者费用和改善预后（A,强共识，100%）。2.3 肠内营养（EN）和肠外营养（PN）EN因能提供营养底物、防止肠黏膜萎缩、维护肠道微生态已成为临床首选的营养干预方法。对于无法经口满足营养需求的共病住院患者，指南建议可在开展PN前给予EN,以确保达到营养目标（O,强共识，100%）o因EN可降低感染和非感染并发症的风险，并可保持肠道完整性，故使用EN可能优于PN（O,强共识z100%）目前在共病住院患者中对EN和PN进行比较的高质量随机对照试验（RCT）研究较少，但已有的证据仍支持选择EN作为共病住院患者的一线疗法。2.4 能量需求量的估算能量需求量的估算是患者营养摄入评估过程的重要部分，需要确定个人的总能量消耗（TEE）,即静息能量消耗（REE）、食物热效应和身体活动消耗的能量之和。指南推荐共病住院患者的能量需求可通过间接测热法（IC）、已公认的预测方程或基于体质量的公式进行估算，尽管预测方程在此类人群中的准确性较低（O,强共识，100%）。近年来，国内、外多个营养支持治疗指南均推荐使用IC测量REE,但由于测量设备昂贵、技术要求高，且增加医护工作量，故尚未在国内临床广泛开展。总的来说，目前仍没有经验证过的单一方法可精准预测能量需求，要求临床医生通过自身临床判断和经验，并结合营养师专业意见充分评估患者能量需求。在没有IC的情况下,老年共病患者（65岁）的TEE可根据27kcalkg-d-（按实际体质量计算）进行估算;REE可根据1820kcalkg-id-（按实际体质量计算）进行估算，并加上活动或应激系数来估算TEE（0,强共识，100%）。体质量严重不足患者的REE可按30kcal/kg（按实际体质量计算）来估算（O,强共识z96%）o因这类患者为再喂养综合征高危人群，故应谨慎、缓慢地达到能量目标（GPP,强共识，100%）。2.5 蛋白质目标量研究显示，蛋白质供给量是营养支持疗效及预后的独立预测因素。2018版指南建议每日蛋白质摄入量为1.0g/kg,但最新证据提示,提高蛋白质摄入可能是有益的。故指南建议：对于需要营养支持的共病住院患者，保证蛋白质摄入量为1.21.5gkgid-,可减少并发症，改善预后和生活质量（A,强共识，100%）,而患有严重疾病的个体则应保证更高的蛋白质摄入量。中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）亦推荐成人患者蛋白质供给应达到上述目标摄入量。此外，ESPEN关于老年患者临床营养指南建议高蛋白摄入与运动相结合以维持或增加营养不良老年患者的肌肉量。NICCO1.I等通过对参加康复计划的47例营养不良共病患者补充与不补充乳清蛋白进行比较，结果表明乳清蛋白对维持患者肌肉量有正向作用。尽管如此，对于有营养风险的共病住院患者，目前尚未有研究将高蛋白干预与是否运动进行比较，运动在高蛋白干预中的作用仍不确定。另外，指南在2018版指南基础上增加了肾功能受损的共病住院患者营养支持建议。对于肾功能受损估算肾小球滤过率（eGFR）<30m1.mirH（1.73m2）F且未接受肾脏替代治疗的有营养风险的共病住院患者，应选择0.8gkg-id-的低蛋白质摄入量（B,强共识，96%）。高蛋白质摄入可能导致酸中毒和氮质血症，2023年新发布的中国急性肾损伤临床实践指南同样建议不需透析治疗的肾功能受损患者采用低蛋白摄入量，但目前暂无研究探讨肾功能受损的共病住院患者最佳蛋白质摄入量。2.6 微量营养素的补充共病住院患者有发生微量营养素缺乏症的风险，这可能会损害健康及机体康复。对于完全经口进食的共病住院患者，指南建议应确保摄入足够的微量营养素（维生素和微量元素），以满足每日营养需求量（GPP,强共识z100%）o若已明确缺乏微量营养素或疑似缺乏也应及时补充（GPP,强共识，96%）。一项纳入26项RCT的系统评价指出，通过每日服用维生素和矿物质组合的营养补充剂，可降低老年人衰弱发生风险，改善机体免疫力与躯体功能。微量营养素缺乏是共病患者发生再喂养综合征的高危因素，故中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）建议对有再喂养综合征风险的老年患者，营养支持前应常规监测电解质及代谢物水平，及时纠正电解质紊乱和补充维生素B1xB2、B6和维生素Cz以预防再喂养综合征的发生，也应定期监测以防止补充过量。2.7 特定疾病的营养补充压力性损伤通常与营养不良有关，会导致机体蛋白质丢失、高代谢和高分解。一项RCT结果显示，特定氨基酸（精氨酸/谷氨酰胺HMB混合物）对压力性损伤的愈合有轻微但确切的效果。对于合并压力性损伤的共病住院患者，指南建议可在口服/EN制剂中添加特定氨基酸，以加速压力性损伤愈合（O,强共识，92%）。韩燕等综合最新证据提出在合并多种疾病的老年压力性损伤患者营养补充剂中添加以上特定氨基酸亦可促进组织愈合。腹泻和便秘是EN患者常见的并发症，而含膳食纤维的EN配方可促进肠道蠕动，改善粪便性状。因此，可使用富含可溶性和不可溶性纤维混合物的EN配方来改善肠道功能（O,强共识，96%）。国内指南建议可适当提高营养液温度及选用益生菌来延迟或降低EN相关性腹泻的发生。此外，指南新增了共病住院患者是否应使用其他特定疾病营养补充剂的内容。但因缺乏高质量干预研究证据，指南不建议共病住院患者使用其他特定疾病营养补充剂（O,强共识z100%）o2.8 早期营养支持共病住院患者发生疾病相关营