2、临床(外科)督查表49款.docx

六安市立医院医疗质量与平安管理督查记录（临床外科系统）科室：20年第季度主要检查内容.1将推动规范诊疗、临床路径管理和单病种质量限制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1 .依据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2 .依据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3 .医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案检查方法C：1、查有无实施方案，是否以文件形式下发到各科室。2、查有无实施方案并以文件形式下发到各科室。3、查有无本院级诊疗指南、操作规范和质量管理方案。B：查有无特地部门（医务科）及专人对上述工作每季度检查、分析和改进。A：1、查专业数及病种数，查入组率完成率。2、查上述六个病种是否规范管理（检查相关资料）。3、查信息科及医务科有无系统及运行状况。存在问题改进措施持续改进评价主任签字日期：20年月日（科室章）注：激励科室运用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。六安市立医院医疗质量与平安管理督查记录（临床外科系统）科室：20年第季度主要检查内容.1依据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事务应急条例等相关法律法规担当传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。1.有特地部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发觉的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的亲密接触者实行必要的治疗和限制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处谿。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施07.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）供应医疗救助服务。8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。检查方法C：1、查有无特地部门负责传染病管理工作。2、查是否确定专人负责上述工作。3、现场查看是否实行必要的治疗和限制措施。4、现场查医疗废物的消毒和无害化处置工作。5、现场查看预检分诊制度落实状况，查看发热门诊及肠道门诊状况。6、现场查传染病医疗救助制度和服务落实状况，查新生儿卡介苗和乙肝首针接种工作。B：1、查门诊、病房传染病登记本和上报状况，查消毒隔离及医疗废物处置状况。2、查院感办对传染病管理监督检查及总结分析记录，至少每半年一次。A：同B存在问题改进措施持续改进评价主任签字日期：20年月日（科室章）注：激励科室运用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。六安市立医院医疗质量与平安管理督查记录（临床外科系统）科室：20年第季度主要检查内容.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务刚好、平安、便捷、有效，提高急诊分诊实力。1 .有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2 .有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3 .急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4 .连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能供应“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（一般放射）、临床检验等部门能供应“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务检查方法C：1、现场查有无急诊服务流程（常见急诊）。2、查是否明确各科室各部门职责分工与服务时限要求。3、查病历看急诊抢救是否由主治医师及以上人员负责。4、现场查能否供应连贯不间断服务。B：1、同C2、同C3、同C4、查医务科对急诊抢救工作的监督评价，持续改进工作是否落实。A：1、同C2、同C存在问题改进措施持续改进评价主任签字日期：20年月日（科室章）注：激励科室运用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。六安市立医院医疗质量与平安管理督查记录（临床外科系统）科室：20年第_季度主要检查内容.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。1 .重大突发事务医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2 .有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3 .有紧急状况下各科室、部门的协调与协作流程。4 .相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求检查方法C：1、查相关记录看重大突发事务医疗抢救是否由院级领导负责指挥协调。2、查有关职能部门是否做到职责明确。3、查有无紧急状况下的各科室、各部门协调与协作流程。B：无A：查医务科对急诊急救工作有无监督管，能否做到每半年对急救体系评价一次，得到持续改进存在问题改进措施持续改进评价主任签字日期：20年月日（科室章）注：激励科室运用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。六安市立医院医疗质量与平安管理督查记录（临床外科系统）科室土_一20年第一净度主要检查内容.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊f医技检查f住院一手术f介入）与规范。2 .明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与协作的流程。3 .从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。检查方法C：1、查有无急诊服务流程与规范。2、查有无界定相关科室职责与协作的流程。3、现场查“两区”布局状况是否相对独立。B：1、现场查“三区”划分状况。2、查医务科履行监管责任状况，对存在问题是否有改进措施。3、查执行时间。A：查是否实行先抢救后付费制度与程序并查执行时间。存在问题改进措施持续改进评价主任签字日期：20年月日（科室章）注：激励）科室运用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。六安市立医院医疗质量与平安管理督查记录（临床外科系统）科室：20年第季度主要.3有保证相关人员刚好参与急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。检查内容2 .有病历可证明，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证明，下同）。3 .相关科室与人员均能知晓与遵循检查C：1、查有无急诊抢救与会诊相关制度（含时限规定）。2、抽查相关科室病历着急会诊与专科会诊状况。3、抽查相关科室人员了解知晓状况及落实状况。方法B：1、同C2、查医务科监管状况，对存在问题是否有改进措施。A：1、查会诊记录看会诊医师资质及会诊时限，会诊记录等。2、同C3、查手术室有关手术的登记。存在问题改进措施持续改进评价主任签字日期：20年月日（科室章）注：激励科室运用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。六安市立医院医疗质量与平安管理督查记录（临床外科系统）科室：20年第季度主要检查内容.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，便利患者1 .执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2 .有部门间协调机制，并有专人负贲。3 .能为患者入院、出院、转科、转院供应指导和各种便民措施。4 .有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者缘由和处理方案。5 .对转科病人必需有医或护士护送并进行交接，并有记录检查方法C：1、查相关制度执行状况，看有无相关的服务流程。2、查是否有部门间协调机制并有专人负责。3、现场查是否能为患者供应指导和各种便民措施。4、现场查有无处理制度与流程，是否告知缘由和处理方案。5、现场查转科病人是否有医生或护士护送，是否有记录。B:1、查有无服务流程培训的相关制度并执行，是否有变更后的再培训。2、查医务科对上述工作督查总结反馈状况，是否有改进措施。A：查改进服务流程是否有成效。存在问题改进措施持续改进评价主任签字日期：20年月日（科室章）注：激励科室运用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。六安市立医院医疗质量与平安管理督查记录（临床外科系统）科室：20年第季度主要.1有为急诊患者供应合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并刚好办理入院手续。检查内容1 .有为急诊患者供应合理、便捷的入院制度与流程。2 .制度与流程规定危重患者应先行抢救。3 .相关人员均知晓，并能履职C：1、查有无制度与流程。检查2、查是否规定危重患者先行抢救。3、抽查相关人员是否知晓，并能落实。方法B：现场查看危重患者能否刚好办理入院手续。A：查医务科对上述工作督查总结反馈状况，是否有改进措施。存在问题改进措施持续改进评价主任签字日期：20年月日（科室章）注：激励科室运用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。K安市立医院医疗质量与平安管理督查记录（临床外科系统）科室：20年第季度主要检查内容.2为患者供应办理入院、出院手续特性化服务和帮助办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，供应24小时服务检查方法C：现场看能否分时段办理出院手续，能否供应24小时服务。B：现场查是否有为特别患者入出院供应的便民措施。A：医务科对上述工作进行督查、总结反馈状况，是否有改进措施。存在问题改进措施持续改进评价主任签字日期：20年月日（科室章）注：激励科室运用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。六安市立医院医疗质量与平安管理督查记录（临床外科系统）科室:20年第季度主要检查内容.1在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。1 .在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。2 .相关人员知晓其制度与流程。检查方法C：1、查是否建立和实施双向转诊制度与流程。2、抽查相关人员知晓状况。B：查是否实施双向转诊监管评价，是否有改进措施。A：1、查双向转诊例数。2、查转入、转出的患者例数。存在问题改进措施持续改进评价主任签字日期：20年月日（科室章）注：激励科室运用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。六安市立医院医疗质量与平安管理督查记录（临床外科系统）科室：20年第季度主要检查内容.1加强转诊、转科患者的交接，刚好传递患者病历与相关信息，为患者供应连续医疗服务。1 .转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关打算，选择相宜时机。2 .经治医师应向患者或近亲属、授权托付人告知转诊、转科理由以及不相宜的转诊、转科可能导致的后果，获得患者或近亲属、授权托付人的知情同意。3 .有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4 .相关医务人员熟识并遵循上述制度与流程。检查方法C：1、查转诊或转诊流程是否明确，是否履行知情同意，是否实行评估并做好相