围手术期预防应用抗菌药物管理规定.docx

手术期预防应用抗菌药物管理规定一、目的为进一步规范我院抗菌药物临床应用管理，根据抗菌药物临床应用指导原则和围手术期预防性应用抗菌药物实施细则，结合我院实际，特制定本规定。二、适用范围外科手术预防用药全过程三、内容（一）围手术期相关定义1 .围手术期：是围绕手术的一个全过程。从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。2 .手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）：围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。3 .手术切口分类目前普遍采用的分类方法，是根据中华医学会外科学分会的分类方法，将手术切口分为4类，具体内容下表。手术切口类别切口类别定义I类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官II类切口（清洁一污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等HI类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者IV类切口（污秽一感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术注：本管理规定采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为I、II、In类，I类相当于本规定中I类，11类相当于本规定中n、In类，IH类相当于本规定中IV类。病案首页O类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考抗菌药物临床应用指导原则。O类切口还需注意：（1）若经过人体无菌腔道（如，血管）或经皮穿刺经过无菌部位，抗菌药物预防性应用的原则与I类切口相同；（2）若经过人体自然腔道（如，呼吸道，消化道，泌尿生殖道等），抗菌药物预防性应用的原则与11类切口相同；（3）若经过污染的人体自然腔道（如，结直肠），抗菌药物预防性应用的原则与III类切口相同。（二）围手术期预防性应用抗菌药物管理1 .围手术期预防用药目的：预防手术部位感染。包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。2 .围手术期预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药。（1） 2.1清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、时间长、污染机会增加。 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者。如颅内手术、心脏搭桥手术等。 异物植入手术。如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。 高龄、或免疫缺陷者等高危人群。如高龄（70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等）、营养不良等患者。（2）清洁-污染手术（11类切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。（3）污染手术（11I类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。（4）污秽-感染手术（IV类切口）：术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。（5）在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续使用，不属于预防用药范畴。应根据临床具体情况判定抗菌药物的使用。（三）预防用抗菌药物的品种选择抗菌药物品种选择视预防目的而定。选用的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。同时需注意以下几点：1 .为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防器官一腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。2 .有循证医学证据的第一代头抱菌素主要为头抱嗖林，故第一代头抱菌素应首选头抱嗖林；有循证医学证据的第二代头抱菌素主要为头抱吠辛，故第二代头泡菌素应首选头抱吠辛。3 .一般不选用青霉素类作为围手术期预防用药。因为除了耐酶青霉素（如：苯嘎西林、氯嘎西林等）外，其它青霉素（如：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等广谱青霉素）会因为葡萄球菌产生的青霉素酶而水解，从而产生耐药。也不应选用包括加酶抑制剂的内酰胺类抗菌药物（如：头抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他嗖巴坦等）在内的广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。不能选用碳青霉烯类（如：亚胺培南/西司他丁、美罗培南等）、恶嗖烷酮类（如：利奈哇胺）、甘氨酰环素类（如：替加环素）等特殊使用级抗菌药物作为围手术期预防用药。4 .对于有高危因素的I类切口手术，仅在有证据证明本科室MRSA流行时，才能选用万古霉素、去甲万古霉素。5 .选用氨基糖昔类药物的注意事项：氨基糖昔类的任何品种均具有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。肾功能减退患者应用氨基糖昔类药物时，需根据其肾功能减退程度调整给药方案（如：减量给药），实现个体化给药。新生儿应尽量避免使用本类药物。婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应慎用该类药物。6 .对于涉及下消化道的手术，除术中预防使用抗菌药物外，术前一日需分次口服肠道不吸收或少吸收的抗菌药物，配合口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。（四）给药方法1 .清洁手术（I类切口）一般不预防使用抗菌药物。确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。静脉滴注应在皮肤、黏膜切开术前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可，手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次。总预防用药时间一般不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。2 .清洁-污染手术（II类切口）和污染手术（III类切口）的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。（附表见下页）附表:围手术期预防性应用抗菌药物实施细则神经外科专业常见手术用药指征选荐菌物首推抗药B-内酰胺类过敏或次选推荐药物药物剂量（静脉滴注，儿童剂量按公斤体重计算）用药时机（所有科室方法相同）防药程预用疗【类切口的小型手术、手术时间短于2小时的颅脑手术（清洁，无植入物；脊髓手术）有第一、二代头抱菌素克林霉素预防G+菌如葡萄球菌、链球菌感染；有证据证明MRSA流行时，可选用（去甲）万古霉素。头抱哇琳l-2g次，q6h-q8h,日剂量6g;头泡味辛1.5g次，q8h,日剂量9g;万古霉素Ig/次，ql2h,4岁以下小儿慎用；克林霉素0.6g次，ql2h,配置浓度6mgml,单次剂量1.2g,0剂量2.4g术前0.5Ih内。预防性使用抗菌药物，需术前评估手术持续时长、出血量。使用时间依赖性抗菌药物作为围手术期预防用药，若手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次；若手术时间超过6小时，术中应追加第二次，但应注意当日使用的抗菌药物总剂量不应超过说明书的最大日剂量。针对追加的用药，手术医生需提前在术中医嘱单上开具“pm”医嘱，时间由巡回护士或麻醉医师掌握并告知手术医师追加药物；麻醉医师估计出血量超过1500ml时需提醒主刀医师追加药物事宜。建议：1 .非接台者手术室给药：医生提前在临时医嘱单下好医嘱，手术室护士严格记录执行时间。2 .接台手术患者，手术室电话通知后在病房给药，再入手术室。术前用药一次即可；需继续用药时，疗程为24小时。11类切口的中型、大型手术，或手术时间大于2小时的颅脑手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术），头颈部手术（经口咽部粘膜）有第一、二代头抱菌素必要时可选用：头抱哇林十甲硝嘎；头抱哄辛+甲硝*当两种及以上头施菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖昔类土甲硝嘎。头抱哇琳l-2g次，q6h-q8h,日剂量6g;头泡陕辛1.5g次，q8h,日剂量9g;甲硝唾0.5g次，q8h,日剂量3g;I类切口中头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部粘膜）有一、代施素第二菌克林霉素头抱嘎琳l-2g次，q6h-q8h,日剂量W6g；头泡味辛1.5g颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，有移植物的面部整形术，正颌手术）次，q8h,日剂量9g;克林霉素0.6g次，ql2h,配置浓度6mgml,单次剂量1.2g,0剂量2.4g甲状腺与乳腺外科专业I类切口小型、中型手术或时间短于2小时的甲状腺、乳腺手术无甲状腺有高危因素的I类切口手术有一头菌翼第代袍素第二代头抱菌素，克林霉素头施哇琳l-2g次，q6h-q8h,B剂量6g;头匏味辛1.5g次，q8h,日剂量9g;克林霉素0.6g次，ql2h,配置浓度06mgm1,单次剂量1.2g,日剂量2.4g术前0.5Ih内。预防性使用抗菌药物，需术前评估手术持续时长、出血量。使用时间依赖性抗菌药物作为围手术期预防用药，若手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次；若手术时间超过6小时，术中应追加第二次，但应注意当日使用的抗菌药物总剂量不应超过说明书的最大日剂量。针对追加的用药，手术医生需提前在术中医嘱单上开具“prn“医嘱，时间由巡回护士或麻醉医师掌握并告知手术医师追加药物；麻醉医师估计出血量超过1500ml时需提醒主刀医师追加药物事宜。建议：1 .非接台者手术室给药；医生提前在临时医嘱单下好医嘱，手术室护士严格记录执行时间。2 .接台手术患者，手术室电话通知后在病房给药，再入手术室。前药次或继用,程24O术用一即需续药疗为小乳腺有高危因素的I类切口手术（包括乳腺癌、乳房成形术、有植入物如乳房重建术）有一头菌替第代抱帝第二代头泡菌素，克林霉素耳鼻喉头颈外科专业I类切口的中小手术无耳鼻喉11类切口手术有第一、二代必要时可选用：头泡头抱哇琳l-2g次，q6h-q8h,日术前0.5Ih内。预防性使用抗菌药物，需术前评估手术持术前用药头抱菌素嗖林+甲硝哇；头泡哄辛+甲硝当两种及以上头泡菌素类皮试阳性且已排除消毒剂所致皮试阳性表现时，可选用氨基糖昔类土甲硝%剂量6g;头泡味辛1.5g次，q8h,日剂量9g;甲硝10.5g次，q8h,日剂量3g;克林霉素0.6g次，ql2h,配置浓度W6mgml,单次剂量1.2g,日剂量2.4g